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点评专家:中国医学科学院阜外医院 吴永健 王墨扬 胡祥铭
第73届美国心脏病学会年度科学会议(ACC 2024)于当地时间4月6日-4月8日在美国亚特兰大召开,会上来自宾夕法尼亚大学的Howard Herrmann教授团队公布了一项在重度主动脉瓣狭窄合并小瓣环患者中采用自膨胀式瓣膜(SEV)或球囊扩张式瓣膜(BEV)治疗的随机对照研究1年随访结局,研究结果同步发表在《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)。
01
研究背景
目前经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的适应证已经扩展到所有外科手术风险级别的患者。合并小瓣环的重度主动脉瓣狭窄患者可以高达40%,且多为女性。人工瓣性能(如压差、流速、瓣膜-患者不匹配等)是制约小瓣环患者预后的影响因素。相对于球囊扩张式瓣膜(BEV),自膨胀式瓣膜(SEV)在许多临床研究中表现出更好的血流动力学,但针对小瓣环患者仍未有明确证据。
02
研究目的
比较SEV和BEV在重度主动脉瓣狭窄合并小瓣环患者中的血流动力学表现和临床结局。
03
研究设计
参与机构:包含加拿大、美国、芬兰、丹麦、荷兰、英国、德国、瑞士、法国、葡萄牙、意大利、西班牙和以色列在内的全球13个国家的83个中心。
国际、前瞻性、多中心随机对照研究。纳入重度主动脉瓣狭窄合并小瓣环患者716例,1:1随机分配,355名患者接受Medtronic Evolut PRO/PRO+/FX治疗,361名患者接受Edwards SAPIEN 3/SAPIEN 3 Ultra治疗,计划随访时间5年。
主要纳入标准
① 症状性重度AS患者拟行主动脉瓣置换术;
② 术前MDCT表现为小瓣环(瓣环面积≤430 mm2);
③ 心脏团队认为受试者的30天外科手术死亡预测风险<15%;
结局指标(主要终点)
主要终点1(非劣效性,界值8%):术后1年全因死亡、致残性脑卒中和心衰再住院的复合终点;
主要终点2(优效性):术后1年人工瓣膜功能障碍,包括① 人工瓣血流动力学障碍:平均跨瓣压差≥20 mmHg;② 非结构性人工瓣膜功能障碍:重度瓣膜-患者不匹配或中度以上主动脉瓣反流;③ 临床瓣膜血栓形成;④ 心内膜炎;⑤ 主动脉瓣再干预。
研究指标(次要终点)
次要终点1:术后1年人工瓣平均跨瓣压差;
次要终点2:术后1年人工瓣有效瓣口面积;
次要终点3:术后1年人工瓣血流动力学障碍;
次要终点4:术后1年女性患者人工瓣功能障碍;
次要终点5:术后30天中度以上瓣膜-患者不匹配。
04
研究结果
入组患者的平均年龄为80岁,绝大部分(86.7%)为女性患者,中位STS评分3.3分。
SEV组的瓣膜型号主要以26 mm(68.9%)为主,而BEV组的瓣膜型号绝大部分为23 mm(90.1%)。SEV组30天设备成功率高于BEV组。
研究结果根据实际接受治疗(as-treated)分析。
主要终点
主要终点1:临床结局,SEV非劣效于BEV[-1.2%,90%置信区间(CI): -4.9%~2.5%,9.4% vs 10.6%,P<0.001];
主要终点2:人工瓣膜功能障碍发生率,SEV显著低于BEV[差异:-32.2%,95%置信区间(CI):-38.7%~-25.6%,9.4% vs 41.6%,P<0.001]。
次要终点
次要终点1:人工瓣平均跨瓣压差,SEV低于BEV(-7.9 mmHg,95% CI:-8.8~-7.0,7.7mmHg vs 15.7 mmHg,P<0.001);
次要终点2:人工瓣有效瓣口面积,SEV高于BEV(0.48 cm2,95%CI:0.40~0.56,1.98cm2 vs 1.50 cm2,p<0.001);
次要终点3:人工瓣血流动力学障碍发生率,SEV低于BEV(-29.1%,95% CI:-34.6~-23.5,3.2% vs 32.2%,P<0.001);
次要终点4:女性患者人工瓣功能障碍发生率,SEV低于BEV(-33.4%,95% CI:-40.4~-26.4,8.4% vs 41.8%,P<0.001);
次要终点5:中度以上瓣膜-患者不匹配,SEV低于BEV(-24.9%,95% CI:-31.4~-18.4,10.3% vs 35.1%,P<0.001)。
亚组分析没有观察到与共同主要终点的显著交互作用。
永久起搏器植入和其他安全性结局没有观察到显著差异。
05
研究结论
在重度主动脉瓣狭窄合并小瓣环患者中,相较于BEV,SEV体现出优越的1年血流动力学性能,这使其成为接受TAVR手术的理想选择。未来SMART研究的5年随访结果将提供进一步的证据支持。
06
专家点评
随着低危化带来的低龄化趋势,TAVR瓣膜的耐久性问题越来越受到关注。针对小瓣环AS人群具有人工瓣膜植入后容易出现瓣膜-患者不匹配及血流动力学改善效果欠佳的特点,更易导致瓣膜毁损和远期耐久性下降,有证据表明其与死亡率和心功能恶化相关,所以小瓣环AS患者的优化治疗策略是目前业内所关注的重要学术热点。
既往小瓣环患者TAVR不劣于SAVR的结论已通过随机对照VIVA TAVR研究得以证实,而采用SEV的CoreValve US Pivotal和SURTAVI试验亚组分析表明,在小瓣环(≤23 mm)患者中TAVR的5年结构性瓣膜衰败及血流动力学改善情况显著优于SAVR。
SEV的环上瓣设计较BEV的环中瓣设计最大程度保障了小瓣环患者在瓣环和流出道水平进行锚定的同时在人工瓣膜瓣口得以有更大的空间改善血流动力学的特点。本研究通过多中心大规模的随机对照研究有力证实了在小瓣环患者中SEV环上瓣较BEV环中瓣的优势,也充分符合目前TAVR在器械和手术技术不断进展即刻并发症大幅下降且向低危低龄患者拓展时代,对于血流动力学改善及耐久性的需求。当然,对于小瓣环比例较高的亚太患者及中国患者来说本研究也具有很强的实际指导意义。而应特别注意的是在具体评估小瓣环患者时同样要注意瓣上空间的钙化和组织增生程度,保证人工瓣膜功能区的充分展开,从而达到最佳手术效果。
该研究是迄今为止规模最大、设计较为严格的比较SEV和BEV在小瓣环患者的随机对照研究,但针对低危TAVR人群来说,随访时间仍然较短。既往Swiss TAVI注册研究表明,在小瓣环患者中,SEV的血流动力学优势并没有转化为更高的5年的临床结果。期待未来通过SMART更长随访时间的结果,来进一步证明其临床获益。
吴永健 教授
北京协和医学院长聘教授,博士生导师,主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任,结构性心脏病中心副主任,冠心病二病区主任。
中华医学会心血管病分会委员,中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长,中国医师协会心血管病分会常务委员,北京医学会心血管病分会副主任委员,中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员,世界中联心脏康复专业委员会主任委员,中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员,海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员,北京市冠心病介入质控专家组成员,中央和山东省保健成员,北京市医疗事故鉴定组成员《中国循环杂志》《中国介入心脏病杂志》编委,《中华心血管病杂志》、英国《心脏》(HEART)杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。
荣获2020年教育部科技进步奖一等奖,荣获2020年中华医学科技进步奖二等奖,荣获2022年北京市科学技术奖科学技术进步奖一等奖(老年主动脉瓣疾病新型微创诊疗技术体系的建立发展和应用推广)。擅长复杂冠心病的介入治疗,在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术(ELCA)等,目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术,具全国前列,为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项,横向课题10项,2020年科技部国家重点研发计划专项(老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究)任首席专家;已完成经导管主动脉瓣膜置换(TAVR)1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系,参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A,参与研发多款其他瓣膜(VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown),获专利30 余项;参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》,打造国内首个TAVR 影像学核心实验室;国际上首次提出CT“多平面评估体系”,推广标准化TAVR体系在全国100 多家医院应用。
王墨杨
中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师,医学博士,纽约大学朗格尼医学中心访问学者。
长期从事冠心病、心脏瓣膜病以及急重症心脏病治疗,特别擅长复杂冠心病以及经导管瓣膜病治疗。为阜外医院瓣膜核心实验室年独立分析瓣膜病影像评估超过1000例,首创性提出诸多瓣膜病介入领域评估方法及规范化流程,培训并指导全国超过100家中心开展瓣膜病介入工作。
受聘亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、中华医学会北京分会心血管病委员会委员、中华医学会心血管病委员会结构学组委员、中国海峡医药交流协会老年医学分会青委会委员、心血管远程医学协会委员。在瓣膜病介入领域参与多项国际国内临床研究,作为主要参与者开展国家科技支撑计划、国家重点研发计划、医科院创新工程、首都特色等多项基金支持研究。
作为主要核心成员主笔《中国TAVR临床路径2018及2021版》等行业指南,作为副主编编纂《中国结构周病例集萃》等著作,参与翻译多本医学著作。在术前影像学综合评估领域发表SCI及国内外核心期刊20余篇学术论文,并多次于EuroPCR、CSI、TVT、CIT、CHC等国际心血管病会议进行专题演讲。
胡祥铭
北京协和医学院,国家心血管病中心,中国医学科学院阜外医院在读博士生,师从吴永健教授。目前研究方向为冠心病及心脏瓣膜病的预防和治疗。
曾获国家奖学金、郭泽伟科技创新奖学金、优秀毕业生、广东省人民医院住院医师规范化培训优秀等次,曾赴澳大利亚昆士兰科技大学交流学习。参与完成国家十三五重点研发计划、科技部重大专项。以第一作者在BMC medicine, Science of The Total Environment, Cardiovascular Diabetology,Environmental Research等SCI期刊发表原创论著,参编书籍3本,研究成果受邀至欧洲心脏病学会年会及美国心脏病学会年会进行口头汇报及壁报展示。
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