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患者女，90岁。
2个月前出现劳累后胸闷、喘憋，伴咳嗽，偶咳痰，无发热，当地社区医院对症治疗效果欠佳。
近1个月内发作3次晕厥，均发生于上楼后，意识丧失约1分钟后自行恢复。
近20天活动耐量逐渐下降，出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，咳嗽、咳痰加重。
近7天出现双下肢水肿。
发病以来精神、睡眠、食欲差，二便及体重无明显变化。体温正常，脉搏107次/分，呼吸22次/分，血压110/80 mmHg，双下肺呼吸音低，可闻及湿啰音，胸骨左缘第3肋间可闻及4/6级收缩期杂音，双下肢水肿。
实验室检查
心电图显示一度房室传导阻滞，V1-V3导联R波递增不良，左室高电压表现，广泛导联T波低平。
超声心动图检查显示严重瓣膜病变，主动脉瓣重度狭窄，瓣膜最大流速4.44 m/s，峰值压差79 mmHg，平均压差69 mmHg，左室射血分数显著减低，LVEF 36.6%。
胸片显示双侧胸腔积液，右侧积液量较多，双肺肺不张，双肺渗出性病变可能；心影增大。
入院后给予抗凝、利尿、补钾及支持治疗，完善胸腔穿刺，引流淡黄色胸腔积液，性质为漏出性。经对症治疗，患者喘憋有所改善，可平卧，但仍未彻底缓解，体循环血压仍偏低，维持在90-95/60-65 mmHg，曾出现一过性血肌酐升高，每日尿量800-1000 ml。住院期间一过性心房颤动，给予胺碘酮转窦，一过性发热，给予莫西沙星抗感染后体温正常。脾占位经外科会诊考虑偏良性，建议保守观察。
尽管保守治疗取得一定效果，但患者仍存在活动后喘憋、体循环淤血及一过性心源性晕厥等症状。经分析，核心病因是重度主动脉瓣狭窄，若要解决病因，需进行主动脉瓣置换术，因此考虑为患者实施经导管主动脉瓣置换术（TAVR），并对手术进行评估。
该患者主动脉瓣狭窄流速4.44 m/s、平均压差69 mmHg，达到重度分级，且已出现三次心源性晕厥及呼吸困难等心衰症状，处于有症状的重度主动脉瓣狭窄D期，射血分数下降伴高压力阶差，为第一期状态。外科手术风险的STS评分显示，孤立性主动脉瓣置换手术为高危，死亡率可达31%。
依据2020年中国TAVR专家共识，该患者符合TAVR手术适应证，同时不存在手术禁忌证。
经过充分术前评估和家属沟通签字后，为患者实施全麻下TAVR手术。手术过程总体顺利，但术后患者出现一度房室传导阻滞合并完全性右束支阻滞，术前已存在一度传导阻滞，术后新发右束支阻滞后进展为三度，遂植入永久性心脏起搏器。术后患者血压提升至115-130/70-80 mmHg，临床症状明显改善，生活状态基本回到起病前，可下楼遛弯、进行适合年龄的活动，血肌酐恢复正常，胸腔积液基本消失。
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专家点评
主动脉瓣狭窄的诊疗要点
·主动脉瓣狭窄是指左心室向主动脉泵血的三叶瓣出现病变，正常瓣口面积应为3-4 cm2，压差＜5 mmHg。随着年龄增长，瓣膜发生退行性改变，逐渐僵硬，导致瓣口流速＞4 m/s、平均压差≥40 mmHg、泵口面积＜1 cm2时，可诊断为重度主动脉瓣狭窄。
·其发生率随年龄增长而升高，75岁以上老年人中，约每8人就有1个患有主动脉瓣狭窄。在漫长潜伏期内，瓣口面积逐渐缩小，但可能无症状，一旦出现心绞痛、晕厥、心力衰竭等症状，患者生存率直线下降，平均中位生存期仅约两年。
·主动脉瓣狭窄最经典治疗方式为瓣膜置换，对于65岁以上患者，传统胸外科生物瓣置换曾是主要方法，但部分一般情况差的患者无法耐受全麻手术。TAVR技术作为微创手段，部分一般条件较好的患者可在局麻下进行，通过经导管将瓣膜放置到主动脉瓣环位置，替代狭窄瓣膜，为这类患者带来生存希望。
·本例患者为高龄女性，严重失代偿心衰、肺水肿、胸腔积液、并发作性晕厥。患者病因明确，即主动脉瓣狭窄（重度），高压差、高流速但LVEF减低。常规药物治疗可暂时缓解病情，仍不能彻底改善病情，纠正血流动力学异常，解除猝死风险。该病例经充分内科药物治疗使患者状态改善后，经严谨术前讨论，分析TAVR适应症，外科手术风险评分，权衡利弊，谨慎操作，最终使患者获益，为一例成功病例。