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作者:周元平教授 南方医科大学南方医院
在我的专家门诊工作中,常有准备做乙肝母婴阻断治疗或正在吃抗病毒药乙肝准妈妈提出这样的疑问:“我产后能停药吗?停药后病毒反弹怎么办?”或者“我产后能母乳喂养吗?如果边吃药,边母乳喂养,对宝宝生长发育有影响吗?”这些问题困惑着很多乙肝准妈妈。结合2018年10月发布的《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》(以下简称《流程》),特地撰写这篇文章为广大乙肝准妈妈解疑答惑。
乙肝病毒感染的孕妇分娩后能不能停药,需要分两种情况来讨论。
第一种是乙肝病毒携带状态的孕妇。这类孕妇一般为乙肝“大三阳”,且病毒定量高达6次方或以上,但肝功能长期正常。是为了阻断乙肝母婴传播,生一个没有乙肝的健康宝宝,在妊娠27周左右开始口服抗病毒药物(替诺福韦酯或替比夫定,每日1片)的。我们建议是按照《流程》与我国2015年乙肝指南的原则,分娩后当天停药。有些产科医生不建议产后立即停药,主要是出于对产后可能发生的肝功能波动有顾虑。但较多临床研究表明,分娩后延长抗病毒治疗时间,并不能明显减少产后肝功能波动的发生。乙肝病毒携带的孕妇,据统计产后约30%会出现转氨酶(ALT)波动。医生需要判断出现ALT升高是否由乙肝活动引起,如果是乙肝活动引起的ALT升高,则需按照慢性乙肝患者的处理原则进行长期抗病毒治疗;如果不是乙肝活动引起的ALT升高,ALT通常会自发恢复正常。尽管停药后乙肝病毒 DNA定量会反弹到吃药前的水平,但肝功能仍可保持在正常水平,与怀孕前的乙肝病毒携带状况一样。但请记得新生儿出生12小时内,要给宝宝在左右两侧不同的部位肌肉注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白,之后按0,1,6方案全程注射乙肝疫苗。
另一种是怀孕前就有肝炎活动,诊断为慢性乙肝,在怀孕前就已经开始服用抗病毒药物治疗的孕妇(备孕前要换成妊娠安全的B级药物,如替诺福韦酯或替比夫定),怀孕期间要坚持每天1片这种抗病毒药物,以确保母子平安。这样的乙肝妈妈分娩后,我们是不建议停药的。若停药,她们往往在出现病毒明显反弹的同时,肝功能再次异常或恶化,给产妇自身的健康带来损害或危险。
关于母乳喂养,针对不同的情况建议如下。
乙肝孕妇产后母乳喂养的指导性建议,国内外指南是一样的:只要宝宝出生后进行了上述规范的联合免疫,并注意了乙肝疫苗的全程接种,乙肝病毒携带的妈妈完全可以正常地母乳喂养。
如果是前述怀孕前就诊断为慢性乙肝,孕妇是由于其乙肝活动而接受抗病毒治疗,抗病毒药物既保证了孕期母子平安和乙肝母婴阻断,也是长期抗病毒治疗的需要,这样的妈妈分娩后不能停药。这种情况下,可否母乳喂养宝宝呢?
最新的欧洲和美国肝病学会发布的指南建议,正在服用替诺福韦酯(TDF)进行抗病毒治疗的母亲,母乳喂养并非禁忌。原因是替诺福韦酯分泌到乳汁中的含量非常微量;且乳汁中的成分是TDF在体内的代谢产物替诺福韦(TFV),而TFV是不经过肠道吸收的。因此,继续服用替诺福韦酯的母亲进行母乳喂养是安全的。由于母乳是最有利于婴儿生长发育和增强宝宝抗病能力的食品,结合现有的国内外母乳喂养安全性的临床研究数据和《流程》的条款,我们的建议是:服用替诺福韦酯的母亲可以正常地进行母乳喂养。
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