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黄峻教授：肺癌合并心衰的诊疗思路丨心衰学堂

2022-07-25作者：论坛报沐雨经验

心力衰竭原创

病例详述：

肺癌合并心衰：治疗经过和思考

点评：

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

黄峻教授

这是一例老年患者，可确诊有肺癌、肺部感染和急性心衰三种疾病，前者为慢性进展性疾病，后两种为急性和迅速进展性疾病。这三者交织一起，相互影响，呈现了一幅复杂和严重的临床图像。此时分清病情的主次，处理上的轻重缓急十分必要。

患者的肺癌已4个月且有肺门和纵隔淋巴结转移，而既往治疗尚可谓有效。但左侧胸腔大量积液和左肺不张，右肺炎性和胸腔积液，均较前有进展；呼吸道分泌物培养霉菌和致病菌阳性，感染的症状和体征十分明显。

这一切表明，患者胸闷气促加重、血氧饱和度下降等并非肺癌的迅速恶化所致，而呼吸道和肺部感染才是病情加剧的主因。对于肺癌和接受长期抗肿瘤化疗的患者，合并感染很常见。患者基本状况较差，高龄且伴有贫血和低蛋白血症等进一步增加感染出现风险。肺部严重感染也与心衰发生相关。

患者此前有高血压，经长期降压治疗，血压控制良好，并无高血压所致心脏损害证据；亦无心衰早期表现或心功能不全征兆。但此次心衰可以诊断：除有气急和水肿外，LVEF降低（50%），胸腔积液为漏出液，BNP显著升高，属于急性射血分数保存的心衰，肺部感染是主要诱因。

梳理一下，患者的基本病是肺癌，化疗及合并病（贫血和低蛋白血症）使其衰弱和抵抗力降低，导致全身尤其呼吸道和肺部感染，后者又成为急性心衰的诱因。化疗药物造成的心肌损害对心衰发生也难辞其咎，但在本例中尚非是心衰的主因和直接诱因。

这样，临床处理的思路就清晰呈现出来。我十分高兴地看到，作者也是这么分析和做的。

首先处理急性心衰，根据床边评估，患者属于“湿暖型”，采用了利尿剂和血管扩张剂（冻干重组人脑利钠肽）；同时给予有力的抗感染药物。还给予必要的支持治疗。这套组合拳很有效，患者的状况较迅速地稳定，持续向好。

这例患者的经验让我们看到了，在处理肿瘤患者时要注意增强抵抗力和免疫功能，预防感染尤其严重的感染；在化疗过程中要注意评估抗肿瘤药相关的心功能，预防心衰；对于老年患者，尤其应在化疗前评估心功能，如有心脏受累或心功能受损征兆，宜早期采用预防心衰举措，如调整化疗方案，选择对心脏影响小的药物，降低每次药物剂量和延长疗程等，也有必要酌情预防性应用保护心功能的药物。

这一切属于肿瘤心脏病学范畴，一个新的交叉学科，有条件医院应建立多学科合作的团队和体制，以应对和满足日益增加的需求。

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