壹生资讯-Q41：老年女性，长期胸闷气促，右上肺感染灶，余肺部间质性肺炎样改变，抗感染治疗效果差，痰中找不到抗酸杆菌、真菌。怎么办呢？

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Q41：老年女性，长期胸闷气促，右上肺感染灶，余肺部间质性肺炎样改变，抗感染治疗效果差，痰中找不到抗酸杆菌、真菌。怎么办呢？

2021-02-03作者：论坛报小璐资讯

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问：一老年女性，长期胸闷气促，加重2周，诊断为慢阻肺，右上肺感染灶，余肺部间质性肺炎样改变，抗感染治疗效果差，痰中找不到抗酸杆菌、真菌。怎么办呢？

王仲元教授：

结核病诊断有两个金标准：一是结核分枝杆菌的培养，这是病原学检测的金标准；二是标本的病理检查，通过病理检查发现标本是否有结核病的病理改变。

患者右肺上叶有感染灶，应该针对肺部病灶进行相应的检查。

例如，可以通过支气管镜行支气管肺泡灌洗，以支气管肺泡灌洗液作为标本，进行涂片检查和结核分枝杆菌培养。还可以进行Xpert分子检测，世界卫生组织（WHO）发布《2014年全球结核病报告》推荐使用 Xpert MTB/RIF 技术进行结核分枝杆菌的检测。Xpert MTB/RIF既可以检测结核分枝杆菌，又可以在一定程度上判断是否为多耐药菌株（MDR-TB）。如果上述方法能够检测出结核分枝杆菌，那就要考虑它是肺结核病。如果以上方法检测不到结核分枝杆菌，我们还可以通过支气管镜对右肺上叶的病灶进行刷检或活检，对标本进行病理检查。观察病理标本是否有结核病特有的干酪样坏死等病理变化。

通过以上的检查，我们能够初步诊断或者排除结核病。

此外需要注意的是，胸闷气促不是结核病典型的临床表现。对于有此种症状的病例，可以考虑肺曲霉菌病。肺曲霉菌病中有一类叫作变应性支气管肺曲霉病（ABPA），它是一种曲霉菌引起的气道高反应性疾病，这类患者会出现胸闷气促，使用一般的抗感染治疗效果不好。

此病例出现了间质性肺炎的改变，还有胸闷气促的症状，并且抗感染治疗效果差，应该考虑ABPA。可以进行痰涂片、痰培养、曲霉半乳甘露聚糖测定及曲霉菌的抗体检测等相关检查。

如果确实找不到曲霉菌病原体，可以进行试验性的抗曲霉菌治疗，例如使用两性霉素B、卡泊芬净或伏立康唑，其中最常用的是伏立康唑。如果试验性治疗一段时间后有效，就证明它是曲霉菌病，而不是结核病。

目前患者的抗感染治疗效果并不好，应该先考虑抗曲霉菌的治疗而不是进行抗结核分枝杆菌的治疗。因为抗结核病的治疗方案一般是联合使用三种或者四种抗结核药物，治疗时间较长并且不良反应也比较重，建议先进行抗曲霉菌的试验性治疗。

指导专家：深圳市第三人民医院肺部三科李国保教授深圳市第三人民医院肺病医学中心王仲元教授（排名不分先后）

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