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本文作者： 安徽省第二人民医院 心内科 王建飞主任医师
资料显示，半数以上的老年人患有高血压，在≥80岁的高龄人群中患病率更是接近90%，是造成心血管死亡的首要危险因素。
但是，2012-2015 年调查显示，在≥60 岁人群高血压的控制率只有18.2%！
那么老年高血压控制为什么这么难，治疗关键是什么？
1、单纯收缩压增高
我国人群统计，老年单纯收缩期高血压患病率21.5%，占老年高血压总人数的53.21%。
而收缩压增高，明显增加脑卒中、冠心病和终末肾病的风险。
2、血压波动大
由于血压调节能力下降，老年人全天血压波动大，非杓型血压的发生率可高达69%，老年高血压患者中更多见。
而异常的血压波动与靶器官结构和功能损害、心脑血管事件及死亡率密切相关。
3、合并多种相关疾病
老年高血压患者通常合并多种危险因素和相关疾病，使得药物选择和血压的控制难度增加。
噻嗪类利尿剂应用于高血压的治疗已超过半个世纪，是国内外高血压指南推荐的一线治疗用药。
但有研究表明，在实际应用中，其使用频率远低于国内外多个研究，与指南要求差距较大。那么我们真的了解利尿剂的临床获益吗？
小剂量利尿剂不增加新发糖尿病风险：新英格兰医学杂志上的一篇研究，对12550名45-64岁无糖尿病的患者观察6年。
结果显示：校正各种混淆因素后，利尿剂不会导致患者新发糖尿病的风险增加，小剂量利尿剂长期使用是安全的。
小剂量利尿剂是预防心血管疾病最有效的一线治疗之一：另一项对42项临床RCT研究的Meta分析，共纳入192478例高血压患者。
结果显示，对于所有CVD终点，低剂量利尿剂均优于安慰剂；其他一线治疗方案（β受体阻滞剂、ARB、ACEI及CCB）在并没有明显优于低剂量利尿剂。
小剂量利尿剂是指南推荐用于老年高血压的一线降压药：《2018中国高血压防治指南》中明确指出：小剂量的噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～25 mg）对代谢影响很小，与其他降压药尤其是ARB合用可显著增加后者的降压作用。
此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭的患者，也是难治性高血压的基础药物之一。
有数据显示，服药依从性差是影响血压达标的重要因素。
单片复方制剂（SPC）能有效解决用药数量和服用次数两大问题，简化治疗方案，提高依从性，因此成为指南优先推荐的联合治疗方案。
有研究显示，高血压患者使用两种药物自由联合时，服药中断的发生率是SPC者1.89倍(P<0.0001)，三种药物自由联合发生时，服药中断是SPC的2.49倍（P< 0.0001)。
老年高血压降压治疗应强调收缩压平稳达标，并关注和治疗相关靶器官损害及临床疾病，其药物选择原则如下：
1、低剂量初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。
2、尽可能使用1次/d、24小时持续降压作用的长效药物。
3、早期联合治疗，优先单片复方制剂，提高患者的依从性。
4、不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗。
5、个体化原则：根据个体化原则选择老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。
老年人是一个独特的群体，老年高血压由于收缩压高、血压波动大、并发症多等特点，其治疗策略与一般人群显著不同。
来源： 基层医师公社
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