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今日技能|AECOPD患者的有创机械通气经验分享,很实用!

2022-06-08作者:论坛报小璐资讯
呼吸非原创


目前,对于AECOPD的患者,早期无创通气(NIV)的干预明显减少了有创通气的使用,但对于有些有NIV禁忌证或者经过NIV治疗失败的AECOPD患者,应尽早切换至有创机械通气。


一、

    有创机械通气的设置


通气模式的选择:常用的模式包括辅助控制通气(A/C);同步间歇指令通气(SIMV);压力支持通气(PSV)。在通气初期,采用控制通气,使呼吸肌得到休息,但一旦患者的情况好转,自主呼吸恢复,应尽早采用辅助通气模式,保留患者的自主呼吸,避免呼吸肌“失用性萎缩”。


通气参数的调节:①潮气量(VT):目标潮气量达到6~8ml/kg 。 ②呼吸频率(f):需与潮气量配合,保证基本的分钟通气量。一般12~20次/min。通气量是否合适,不能根据PaCO2是否正常来判断,而是通过pH值是否正常来判断。

另外,有创机械通气初期应避免PaCO2下降过快,从而导致代谢性碱中毒。


吸呼气时间比(I:E):为避免肺组织过度充气的加重,强调慢呼吸频率和长呼气时间,I:E一般设置为1:2~1:3。


PEEP的设置:临床上通常直接测量PEEPi的值,以不超过PEEPi的80%作为PEEP的设置标准。但更合理的办法是,逐渐提高PEEP,监测机械通气参数的变化,包括PEEPi,Pplat的变化,来确定最佳的PEEP值。


气道压力:平台压反映吸气末肺组织的充气状态,原则上不超过35cmH2O,但是由于不同部位气流阻塞程度不一致,和局限性肺组织过度充气,平台压最高时可能接近峰压,其大小也应该尽量小于50cmH2O。


流速:以保障足够的潮气量和合适的I:E为原则进行调节。一般采用较高的吸气流速,方波为40~60L/min,递减波为60~90L/min。


触发灵敏度:流量触发:1~3L/min;压力触发-0.5~ -1.5cmH2O。


吸入氧气浓度:原则上采取控制性氧疗,保障SpO2在90%~95%即可,PaO2>60mmHg即可。


二、

    有创机械通气的撤离


对于AECOPD有创通气的患者,应采用有创一无创序贯治疗,即接受有创机械通气的患者,在未达到拔管和脱机的条件下,提前拔管,改用NIV,从而逐渐达到撤机的目的。


然而从有创切换至无创的时机十分重要。由于COPD的急性加重主要是由支气管-肺部感染引起的,在建立人工气道,有效的引流分泌物并合理地使用抗生素后,支气管-肺部感染得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏液变稀、颜色变白;体温下降;白细胞计数降低;胸片上肺部感染好转,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”(PIC window)。在PIC窗出现后,若是不及时拔管,随着插管时间延长,VAP的风险将大大增加。


三、

AECOPD气切患者的困难撤机和拔管


脱机失败在AECOPD气切患者中十分常见,这类患者通常由于咳嗽肌力下降,分泌物多而导致脱机失败,为了提高气切患者脱机拔管的成功率,本团队提出有创一无创双模通气的脱机方案。有创一无创双模通气是在保留气切导管的同时,给予病人无创通气,逐渐过渡到脱机拔管的阶段。


这种方式相对于气切患者传统的脱机方式有许多优点:


1、无创通气下,患者自主呼吸,锻炼呼吸肌,预防呼吸肌失用性萎缩 ;


2、无创通气下,保留了上气道的防御功能,降低VAP 的发生率;


3、患者在逐渐好转过程中,能取下面罩与家属、医生交流,有助于增加其康复的信心;


4、康复治疗师可鼓励患者将痰液咳至口腔中,锻炼其咳嗽能力等。


已有研究证实,这种双模通气能减少机械通气时间,ICU住院时间,降低气切患者死亡率和VAP的发生率,未来可值得广泛推广。


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有创一无创双模通气流程图


来源知呼小报 重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 马梦怡

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