积液量按 CT（仰卧位）后肋间隙分级：少量积液 <500 ml，液面不超过第4后肋间隙；中量 500～1000 ml，达第2～4后肋间隙；大量 >1000 ml，超过第2后肋间隙或积液上缘达肺门水平。

仰卧位时游离积液常积聚于背侧胸腔，易被低估；少量积液可仅 3～5 ml（超声即可识别），CT需结合侧卧位或增强扫描判断。增强CT是评估积液的金标准，可同时显示胸膜强化、分隔、包裹及肺内、纵隔病变。

游离性积液：随体位流动，CT呈新月形贴附胸壁，纵隔侧缘光滑，常积聚于背侧与肋膈角。

包裹性积液：胸膜粘连致局限，呈梭形/类圆形团块，多见于叶间裂、膈上、胸膜腔后部，常伴胸膜增厚与纤维分隔，提示慢性感染、结核、术后可能。

壁层胸膜增厚 >1 cm、结节状或环状增厚包绕肺、纵隔胸膜受累——任一出现提示恶性胸腔积液（MPE）可能性大，特异性可达 90% 以上。

伴肺内原发灶、纵隔淋巴结肿大、胸壁侵犯时，高度提示肺癌合并MPE。

数据：MPE占全部胸腔积液的 1/3；非小细胞肺癌（NSCLC）约 10%～15% 初诊即合并MPE，50% 患者最终出现MPE，小细胞肺癌（SCLC）约 11% 初诊合并；合并MPE者中位生存仅 7.7个月（无MPE约17.7个月）。

所有不明原因积液先做诊断性胸腔穿刺，用Light标准判定：①胸水蛋白/血清蛋白 >0.5；②胸水LDH/血清LDH >0.6；③胸水LDH >血清LDH上限 2/3 → 任一符合即渗出液。漏出液先治原发病（心衰、低蛋白）。

必查细胞学（沉淀物包埋确诊率约 77%，单纯细胞学约 45%）、结核Xpert、生化/病原。

疑似恶性但细胞学阴性：行胸膜活检（CT/超声引导阳性率 40%～74%），或胸腔镜（VATS）——镜下胸膜活检是不明原因积液诊断金标准。

首次引流量 600～1000 ml（一般不超过1000 ml），控制速度，避免复张性肺水肿。

MPE局部治疗：胸腔灌注顺铂、卡铂、博来霉素，或贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素；腔内热灌注化疗（HITHOC）温度 <42℃。

滑石粉胸膜固定术是最常用硬化剂，适用于反复复发MPE（症状缓解、胸水排空后）；VATS 兼具诊断与治疗。