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急性缺血性卒中大血管闭塞血管内治疗研究进展

2021-08-22作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

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一、文章梗概

Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上线文章“Advances in mechanical thrombectomy for acute ischaemic stroke from large vessel occlusions”（Review），来自首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心缪中荣教授团队。急性缺血性卒中大血管闭塞血管内治疗近十年飞速发展，本综述汇集近年来新近高质量的临床试验研究，阐述机械取栓临床指南的要点、指南外特殊患者（轻型卒中、大核心梗死、老年及儿童、后循环卒中、中等血管、串联病变）筛选以及取栓策略等内容。

二、研究背景

卒中仍然是全球范围内导致死亡的第二大病因，也是伤残调整寿命年损失的主要病因。全球范围内缺血性卒中占所有卒中的71%，中国占81.9%。七大机械取栓临床试验，达到90 d功能独立率的NNT（The number needed to treat），从2.8到7.4。对比七大临床试验可以看出，严格筛选的急性缺血性卒中患者接受血管内治疗可明显获益。

Figure 1. The NNT for major RCTs of mechanical thrombectomy and other key medical therapies. (A) Illustrating the NNT for seven RCTs. (B) The NNT for key medical therapies including decompressive haemicraniectomy for MCA infarction, defibrillation for cardiac arrest, thrombectomy for AIS (the DAWN Trial), goal-directed therapy for acute sepsis, thrombolysis for AIS <3 hours, ipratropium and beta-agonist nebulizer for childhood asthma, thrombolysis for AIS >3 hours and <4.5 hours, PCI for high-risk ST-elevation myocardial infarction, aspirin for ST-elevation myocardial infarction, antibiotics for the primary prevention of rheumatic fever and bariatric surgery on mortality in obese patients.

同时也涉及了其他关键疾病接受治疗的NNT，包括大脑中动脉梗死的去骨瓣减压术、心搏骤停的电除颤、急性脑梗死取栓的DAWN试验、急性败血症的目标导向治疗、急性脑梗死3小时内静脉溶栓、β受体激动剂喷雾剂治疗儿童哮喘、急性脑梗死3～4.5小时内静脉溶栓、ST抬高的急性心肌梗死PCI治疗、阿司匹林治疗ST抬高的心肌梗死、风湿热一级预防使用抗生素、减肥手术降低肥胖死亡率等。

三、研究内容

1. 指南指导下的机械取栓

2018年，AHA/ASA更新了2015版急性缺血性卒中早期干预指南，2019年进行了修订，但急性缺血性卒中大血管闭塞患者的筛选要点，最高证据级别（推荐级别I级，A级证据）推荐的6项条目无明显变化。而在2019年的修订中，重点增加了使用抽吸取栓方式不劣于现有一线的支架取栓。

2. 特殊人群的筛选

接受血管内治疗的特殊人群的筛选，目前虽无高级别证据支持，如大核心梗死、轻型卒中、老人及儿童、后循环卒中、中等血管卒中、串联病变等患者的取栓治疗目前证据仍在不断涌现中。如大核心梗死的取栓是目前研究的热点，国际上已有多项随机对照试验在积极开展中，其中也包括北京天坛医院牵头的Angel-ASPECT项目。

3. 取栓策略

发病6小时内的急性脑血管闭塞患者的取栓治疗，桥接还是直接取栓？国内DIRECT-MT和DEVT研究吹响了该领域的号角，后续的证据正在验证和汇总中。

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抽吸还是支架取栓的取栓策略将从针锋相对转变为携手奋进。

此外，BGC球囊导管也可能成为今后支架取栓、抽吸结合、近端血流阻断的取栓三驾马车中的中坚力量。本部分还介绍了FPE效应与机械取栓、合并ICAS的取栓策略、经桡动脉入路的机械取栓研究等。

4. 取栓流程

取栓流程至关重要，流程的完善及通畅是保障患者在最短时间、有效开通闭塞血管及患者取得良好预后的重要保障。此外，围绕手术本身还囊括了院前急救和转运、院内衔接、临床及影像早期评估和筛选、再灌注治疗、围术期患者管理、康复等诸多环节，流程需要不断改进和再造。

Figure 2. Triage algorithm for AIS with LVO. AIS, acute ischaemic stroke; ASPECTS, AlbertaStroke Program Early CT Score; LVO, largevessel occlusion; mRS, modifiedRankin Scale.

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来源：SVN俱乐部（作者：郭旭）

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