余维-浙江大学医学院附属第二医院 撰稿

摘要：随着全球人口老龄化进程的不断加速，高龄老人罹患各类晚期肿瘤的现象愈发普遍。放化疗作为晚期肿瘤治疗的关键手段，在应用于高龄患者时却面临重重困境。本文全面整合国内外前沿研究，深入剖析高龄老人各类晚期肿瘤放化疗的优化策略与管理要点，旨在为临床实践提供坚实的理论依据与实践指导，有效提升高龄肿瘤患者的治疗成效与生活品质。

一、引言

高龄老人（一般定义为年龄≥75 岁）身体各系统机能呈现显著衰退趋势，同时常伴有多种慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，生理储备能力大幅降低。这种特殊的身体状态使得他们在接受晚期肿瘤放化疗时，不良反应的发生概率显著上升，治疗耐受性明显不足。然而，科学合理地对放化疗进行优化与管理，能够在一定程度上扭转不利局面，改善高龄患者的生存现状，提升其生活质量。因此，深入探究该领域具有极高的临床价值与社会意义。

二、高龄老人肿瘤特点与放化疗挑战

（一）肿瘤生物学特性

从细胞层面来看，高龄老人肿瘤细胞生长速度相较于年轻患者相对缓慢。但从肿瘤整体角度分析，其异质性更为突出。以激素受体阳性的乳腺癌为例，在高龄患者群体中，肿瘤细胞往往表现出更高的惰性，疾病进展相对较为缓慢。然而，临床研究也发现，部分高龄患者对内分泌治疗存在特殊的耐药机制，这给治疗带来了极大的困难。相关研究表明，约有 20%-30% 的高龄激素受体阳性乳腺癌患者在接受内分泌治疗后，较短时间内便出现疾病进展，这可能与高龄患者肿瘤细胞中特定基因的异常表达有关，如 ESR1 基因突变频率在高龄患者中有所上升，导致内分泌治疗效果大打折扣。

（二）身体状况与合并症

高龄老人常合并多种慢性疾病，这些合并症不仅严重影响患者的基础身体机能，还会与放化疗产生复杂的相互作用。例如，心血管疾病是高龄人群的常见合并症之一。当患有心脏疾病（如冠心病、心力衰竭等）的患者接受蒽环类药物化疗时，心脏毒性的发生概率会显著提高。蒽环类药物可通过产生自由基损伤心肌细胞，而心脏疾病患者本身心肌功能已受损，代偿能力减弱，二者叠加，使得心脏毒性的发生率从普通人群的 5%-10% 上升至 20%-30%，严重时可导致心力衰竭等危及生命的并发症。

（三）药代动力学与药效学改变

随着年龄的不断增长，老人的肝肾功能逐渐减退，药物代谢酶活性显著降低。以肝脏的细胞色素 P450 酶系为例，其活性在 75 岁以上老人中相较于年轻人下降了约 30%-40%。这直接导致放化疗药物在体内的代谢和清除过程明显减慢，药物在体内的浓度维持时间延长，进而大大增加了不良反应的发生风险。同时，高龄老人对药物的敏感性也发生了改变，相同剂量的药物在不同个体中可能产生截然不同的治疗效果和毒性反应。研究显示，对于同样剂量的紫杉醇化疗，部分高龄患者可能出现严重的神经毒性反应，而另一些患者则治疗效果不佳，这与高龄患者体内药物转运蛋白的功能变化以及药物作用靶点的敏感性差异密切相关。

三、放化疗方案优化

（一）化疗方案选择

1.剂量调整：对于高龄老人，精准的个体化剂量调整至关重要。肌酐清除率是反映肾功能的重要指标，临床常依据该指标来调整化疗药物剂量。例如，顺铂是多种肿瘤化疗的常用药物，但具有较强的肾毒性。当患者肌酐清除率低于 60ml/min 时，若继续按照常规剂量使用顺铂，药物蓄积中毒的风险将大幅增加。此时，应适当降低顺铂剂量，或者改用肾毒性相对较小的卡铂。研究表明，对于肌酐清除率在 40-60ml/min 的晚期肺癌患者，将顺铂剂量降低 20%-30%，或者换用卡铂，在保证治疗效果的同时，可使肾毒性发生率从 30% 降低至 10% 左右。

2.药物选择：优先选用毒性较低且疗效确切的化疗药物是提高高龄患者治疗耐受性的关键。在晚期结直肠癌治疗领域，卡培他滨相较于传统的 5 - 氟尿嘧啶静脉输注具有明显优势。卡培他滨为口服剂型，患者无需频繁前往医院进行静脉输液，提高了治疗的便利性。同时，其胃肠道反应相对较轻，患者更容易耐受。临床研究数据显示，在高龄晚期结直肠癌患者中，使用卡培他滨单药化疗的 3 级及以上胃肠道不良反应发生率约为 15%，而传统 5 - 氟尿嘧啶静脉输注方案的发生率则高达 30% 左右。此外，对于体力状况较差（如东部肿瘤协作组体力状态评分 ECOG≥2 分）的高龄患者，单药化疗往往是更为适宜的选择。以吉西他滨单药治疗晚期胰腺癌为例，虽不能像联合化疗那样显著延长患者总生存期，但可有效控制肿瘤进展，且不良反应发生率较低，能在一定程度上保证患者的生活质量。

（二）放疗方案优化

1.精准放疗技术应用：随着放疗技术的飞速发展，精准放疗技术如调强放疗（IMRT）、图像引导放疗（IGRT）等在高龄老人肿瘤治疗中发挥着愈发重要的作用。IMRT 能够根据肿瘤的形状和位置，精确调整放疗剂量分布，使肿瘤靶区接受足够剂量的照射，同时最大限度减少周围正常组织的受照剂量。在肺癌放疗中，研究表明，采用 IMRT 技术可将肺组织的平均受照剂量降低 10%-15%，从而有效降低放射性肺炎的发生率。IGRT 则通过在放疗过程中实时获取患者肿瘤及周围组织的影像信息，对放疗计划进行及时调整，确保放疗的准确性。例如，在前列腺癌放疗中，IGRT 可减少因患者体位变化和器官运动导致的放疗误差，提高肿瘤局部控制率，同时降低直肠和膀胱等正常组织的放射性损伤。

2.放疗剂量与分割方式：根据肿瘤类型和患者身体状况，合理优化放疗剂量与分割方式是提高放疗效果和患者耐受性的重要环节。对于一些对放疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤，适当降低放疗总剂量或采用大分割放疗模式具有显著优势。大分割放疗将传统的多次小剂量照射改为较少次数的大剂量照射，可缩短治疗周期，提高患者的治疗依从性。研究显示，对于惰性淋巴瘤患者，采用大分割放疗（每次照射剂量 4-6Gy，总剂量 20-30Gy）与常规分割放疗（每次照射剂量 1.8-2Gy，总剂量 40-50Gy）相比，在局部控制率和总生存率方面无明显差异，但治疗周期可缩短一半以上。而对于一些相对抗拒的肿瘤，如骨肉瘤，在制定放疗剂量和分割方案时则需极为谨慎。既要保证足够的放疗剂量以杀灭肿瘤细胞，又要避免因剂量过高导致严重不良反应。通常采用适中的放疗剂量（如总剂量 60-70Gy，常规分割），并密切观察患者的耐受情况，根据实际情况适时调整放疗计划。

四、放化疗不良反应管理

（一）血液学毒性管理

1.监测与预防：定期、密切地监测血常规是及时发现血液学毒性的关键。在放化疗前，通过检测患者的骨髓储备功能相关指标，如骨髓穿刺评估骨髓细胞增生程度、检测外周血造血干细胞数量等，可预测患者发生严重骨髓抑制的风险。对于预计可能出现严重骨髓抑制的患者，预防性使用集落刺激因子是重要的预防措施。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）能够促进骨髓中粒细胞的增殖、分化和成熟，从而降低白细胞减少、中性粒细胞减少等不良反应的发生风险。例如，在乳腺癌术后辅助化疗中，对于年龄≥70 岁且预计化疗后白细胞减少风险较高的患者，预防性使用 G-CSF 可使 4 级白细胞减少的发生率从 25% 降低至 5% 左右。

2.治疗措施：一旦发生血液学毒性，应迅速根据严重程度采取相应的治疗措施。对于白细胞减少患者，给予 G-CSF 治疗是主要手段。一般在白细胞计数低于 2×10⁹/L 或中性粒细胞计数低于 1×10⁹/L 时开始使用 G-CSF，根据白细胞恢复情况调整用药剂量和疗程。对于血小板减少患者，当血小板计数低于 20×10⁹/L 或伴有明显出血倾向时，需及时输注血小板。同时，密切观察患者有无鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等出血表现，必要时给予止血药物治疗。

（二）胃肠道反应管理

1.药物预防与治疗：在放化疗前给予预防性止吐药物是减少胃肠道反应的重要手段。5 - 羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼、托烷司琼等）联合地塞米松的方案已被广泛应用于临床。这两种药物通过不同机制发挥止吐作用，联合使用可显著提高止吐效果。研究表明，在化疗前 30 分钟给予昂丹司琼 8mg 联合地塞米松 10mg 静脉注射，可使化疗所致恶心、呕吐的完全控制率（无恶心、呕吐发生）达到 60%-70%。对于已经出现胃肠道反应的患者，应根据症状严重程度调整药物剂量或更换止吐药物。如对于使用 5 - 羟色胺受体拮抗剂效果不佳的患者，可加用多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）或神经激肽 - 1 受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）。同时，给予胃肠道黏膜保护剂，如铝碳酸镁等，可有效缓解胃肠道不适症状。铝碳酸镁能够中和胃酸，保护胃黏膜免受胃酸和药物的刺激，减轻胃痛、胃胀等症状。

2.营养支持：关注高龄患者的营养状况对于提高治疗耐受性至关重要。鼓励患者采用少食多餐的饮食方式，摄入高热量、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹、鱼肉等。对于无法经口进食或营养摄入严重不足的患者，及时给予肠内营养或肠外营养支持。肠内营养可通过鼻饲或胃肠造瘘等方式给予营养制剂，符合人体生理消化吸收过程，有助于维持肠道黏膜屏障功能。而对于肠道功能严重受损的患者，则需采用肠外营养，通过静脉输注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等营养物质，保证患者的营养需求。研究显示，在接受放化疗的高龄肿瘤患者中，给予积极营养支持的患者体重下降幅度明显小于未给予营养支持的患者，且治疗耐受性更好，不良反应发生率更低。

（三）其他不良反应管理

1.心脏毒性：对于使用具有心脏毒性药物（如蒽环类、曲妥珠单抗等）的患者，治疗前全面评估心脏功能是必不可少的环节。通过心电图、心脏超声等检查手段，评估患者的心脏结构和功能，如左心室射血分数（LVEF）等指标。治疗期间定期监测心电图、心脏超声，以便及时发现心脏功能变化。右丙亚胺是一种常用的心脏保护药物，其能够与蒽环类药物竞争心肌细胞内的铁离子，减少自由基的产生，从而降低心脏毒性发生风险。研究表明，在使用蒽环类药物化疗时，同时给予右丙亚胺，可使心脏毒性发生率从 15%-20% 降低至 5%-10%。一旦出现心脏功能损害，应根据具体情况调整治疗方案。如 LVEF 下降超过 10% 且低于正常下限，应暂停使用心脏毒性药物，并给予相应的心脏治疗，如使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂等改善心脏功能。

2.神经毒性：某些化疗药物（如奥沙利铂、紫杉醇等）可引发周围神经毒性。在治疗过程中，应密切观察患者有无肢体麻木、感觉异常、疼痛等症状。维生素 B12、甲钴胺等营养神经药物可在一定程度上缓解神经毒性症状。这些药物能够促进神经细胞的修复和再生，改善神经传导功能。同时，告知患者避免接触冷刺激，因为冷刺激可能会加重奥沙利铂等药物引起的神经毒性反应。临床观察发现，严格遵循避免冷刺激建议的患者，神经毒性症状的严重程度和持续时间均有所减轻。

五、多学科协作管理

（一）多学科团队构成

高龄老人晚期肿瘤的治疗是一个复杂的系统工程，需要多学科团队的紧密协作。团队成员通常涵盖肿瘤内科医生、放疗科医生、老年医学科医生、营养科医生、康复科医生以及护理人员等。肿瘤内科医生凭借其对化疗药物的深入了解和丰富的临床经验，负责制定化疗方案并监测化疗效果和不良反应；放疗科医生则专注于放疗技术的应用和放疗计划的制定，确保放疗的精准性和有效性；老年医学科医生擅长评估高龄患者的整体身体状况和合并症，为治疗方案的制定提供老年医学专业视角；营养科医生根据患者的营养状况制定个性化的营养支持方案，改善患者的营养状态；康复科医生通过康复训练指导，帮助患者恢复身体功能，提高生活质量；护理人员则在患者的治疗过程中提供全方位的护理服务，包括心理护理、生活护理以及不良反应的观察和处理等。

（二）协作模式与流程

多学科团队定期开展病例讨论会，这是制定综合治疗方案的核心环节。在病例讨论会上，各学科医生共同评估患者的病情，包括肿瘤分期、身体状况、合并症等多方面因素。通过充分的交流与讨论，根据患者的具体情况制定个性化的综合治疗方案，并明确各学科在治疗过程中的职责和任务。在治疗实施过程中，各学科保持密切沟通。例如，营养科医生根据患者在放化疗过程中的营养状况变化及时调整营养支持方案；康复科医生根据患者身体功能恢复情况适时调整康复训练计划。当患者出现治疗相关问题时，多学科团队迅速响应，共同商讨解决方案。如患者在化疗过程中出现严重的胃肠道反应，肿瘤内科医生、营养科医生和护理人员共同协作，调整化疗药物剂量、优化营养支持方案并加强护理措施，以缓解患者症状，保证治疗的顺利进行。

六、结论

高龄老人各类晚期肿瘤的放化疗优化与管理是一个极具挑战性且复杂的领域，需要全面、综合地考量患者的肿瘤生物学特性、身体状况、合并症以及药代动力学和药效学改变等多方面因素。通过精细优化放化疗方案、精准靶向管理不良反应以及高效开展多学科协作，能够在一定程度上突破困境，提高高龄肿瘤患者的治疗效果，降低治疗风险，显著改善患者的生活质量。然而，目前该领域仍存在诸多未解决的问题，未来亟需开展大规模、高质量的临床研究，进一步探索更科学、更有效的放化疗优化策略，为这一特殊群体的肿瘤治疗提供更为坚实的理论支撑和实践指导。

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