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JNIS：“SWI帽”征诊断基底动脉穿支动脉瘤

2023-12-09作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

基底动脉穿支动脉瘤（basilar artery perforator aneurysms，BAPAs）是指基底动脉穿支动脉中的微动脉瘤，不累及基底动脉本身，是蛛网膜下腔出血（SAH）的一种罕见原因。其自然史鲜为人知，治疗方案也存在争议，因为文献中只报道了少数病例。BAPA由于体积小，血管造影阴性率高，诊断困难。3D DSA是诊断的金标准，通常需要反复3D DSA检查进行确诊。而无创影像——尤其是MRI——经常把BAPA误诊为小尺寸的血管异常。高分辨率MRI可以指导医生，在DSA协助的情况下帮助定位BAPA。SWI在检测出血性和血栓性病变方面具有较高的敏感性，可用于血管造影阴性SAH（angiogram-negative SAH，anSAH）的患者，以检测BAPA。

2023年10月，法国的François Zhu等在JNIS上报告了SWI联合3D DSA检测BAPA的价值。

图1 成人患者，突发头痛入院。（A）平扫CT显示弥漫性改良Ⅳ级蛛网膜下腔出血，主要位于中脑周围池。（B）第3天薄层T2*加权血管造影（Star-Weighted ANgiography，SWAN）序列显示覆盖基底动脉干后面的『SWI帽』（susceptibility weighted imaging cap）（黑色箭头），偏左侧。（C）第7天3D volume rendering DSA显示基底动脉干上三分之一处可见基底动脉穿支动脉瘤（白色箭头）

图2 成年患者。（A）CT显示改良Ⅲ级蛛网膜下腔出血。（B）第5天SWAN序列显示『SWI帽』（黑色箭头）。（C）第7天DSA显示基底动脉中段三分之一处的基底穿支动脉瘤（白色箭头）

图3.其他六名患者（A、C、E、G、I、K）的MRI图像，显示了『SWI帽』的厚度和方向的不同（白色箭头），每个患者的DSA可见基底动脉穿支动脉瘤（B、D、F、H、J、L）（白色箭头）

图4 Volume rendering DSA–SWAN fusion显示了『SWI帽』和和基底动脉穿支动脉瘤（白色箭头）之间的完全相关性

本文中『SWI帽』是指在BAPA水平可见到覆盖在血管壁上的局灶性、厚、半圆形的SWI低信号。这种磁敏感伪影提示局灶性含铁血黄素的浓度不同于弥漫、薄的SAH。推测这种含铁血黄素浓度相对应的是局灶性血管壁内血肿，生理学上为部分血栓形成，类似于Kim等报道的椎动脉夹层病例。

破裂BAPA的处理仍然存在争议。无论是介入治疗（包括弹簧圈、支架置入、夹闭、液体栓塞和血流导向），还是保守治疗，结果各异。根据Granja等人的观点，保守治疗通常是唯一的选择，保守治疗的结局是可以接受的，并且不健全（morbidity）发生率低。在对54例患者的系统评价中，总死亡率为3.55%，保守组86.7%和积极治疗组79.4%的患者预后良好。考虑到再出血的风险不容忽视，建议对这些患者进行个体化治疗决策和密切监测。Tatter等人在1995年假设“大量的非-中脑周围造影阴性SAH的病因就是微动脉瘤”，并提出“这些病变可能是囊状动脉瘤的一种形式”。

『SWI帽』是覆盖于血管壁上的半圆形SWI低信号，是诊断和定位BAPAs破裂的可靠间接征象。BAPAs破裂是一种少见的微动脉瘤，在DSA上容易漏诊。

来源：脑血管病及重症文献导读

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