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丁小强教授：2026 KDIGO 急性肾损伤指南全面更新，重塑诊治新格局

2026-09-22作者：金烷烃资讯

原创

早在2015年，国际肾脏病学会（ISN）曾提出“0by25”倡议，旨在到2025年将可避免的急性肾损伤（AKI）死亡率降至零。然而，十余年过去，全球特别是亚洲及中低收入国家的AKI发病率不降反升，重症监护室（ICU）中AKI发病率高达34%~52%。面对这一严峻的临床挑战，时隔14年，2026改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI指南迎来重磅更新。

为帮助广大同道更好地理解与应用最新前沿进展，中国医学论坛报特邀复旦大学附属中山医院丁小强教授，结合其丰富的临床与科研经验，对2026 KDIGO AKI指南（后称“新版指南”）进行了深度解读。

理念跃升：从“单一功能”到“功能+结构+连续性”

新版指南最大的亮点之一，是打破了过去单纯依赖血肌酐和尿量的“功能性”诊断局限，确立了“功能+结构+连续性”的全新诊断框架。

1. 引入“C0期”与生物标志物

新版指南首次将结构损伤标志物阳性作为独立的诊断依据。当患者血肌酐和尿量尚未达到传统AKI标准，但肾损伤标志物 [如金属蛋白酶组织抑制因子-2·胰岛素样生长因子结合蛋白7（TIMP-2·IGFBP7）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等] 已呈阳性时，被定义为“C0期”。此外，血胱抑素C（Cystatin C）被新增为等效诊断指标，有效弥补了血肌酐的滞后性且不受肌肉代谢干扰。值得一提的是，丁小强教授团队在生物标志物领域取得了重要突破，发现心脏术后极早期尿液中镉（Cd）、银（Ag）等重金属离子浓度的异常，能比现有标志物更早预测AKI的发生，为早期诊断提供了新手段。

图源参考文献

2. 明确急性肾脏病（AKD）定义，填补管理盲区

新版指南明确定义了AKI向慢性肾脏病（CKD）演进的中间动态过程——AKD，即AKI发病后7天至3个月内的肾脏状态。这一概念的提出，打破了以往患者“转出ICU后忽略肾脏”的管理盲区，通过加强对肾脏脆弱修复期的关注，极大降低了二次打击风险。

临床评估：规避“警报疲劳”，走向精准预警与监测

在AKI的早期预警系统应用方面，单纯的电子预警弹窗若缺乏配套干预措施，往往会导致临床医生出现“警报疲劳”。这种孤立的警报不仅容易引发过度检查和不必要的会诊，中断正常诊疗流程，且未能实际改善患者结局。因此，新版指南不推荐单纯的弹窗警报，而是强烈推荐将警报系统与“触发临床响应路径”相结合（如系统强制要求停用肾毒性药物、强制评估容量状态等）。

在临床评估手段上，新版指南做出了几项重要推荐：

呋塞米负荷试验（FST） 推荐用于评估容量正常或过多的1~2期AKI患者进展至3期的风险，给药后2小时尿量<200ml提示高危。
尿沉渣与超声 强调泥褐色颗粒管型及肾小管上皮细胞对区分急性肾小管坏死（ATN）的价值；同时，高度推荐使用床旁超声（POCUS）[如评估下腔静脉塌陷率、肺部B线、肾阻力指数（RRI）及肾静脉充血情况]来精准评估容量状态和容量反应性。
多普勒超声与POCUS 肾脏多普勒，包括测量肾阻力指数 (RRI)，可能有助于预测AKI进展；对于危重AKI 患者，POCUS有助于评估容量状态，并区分容量反应性 AKI 与肾实质损伤性 AKI。

预防与治疗：多靶点“集束化”护肾，唤醒代偿潜能

面对复杂的AKI诱因，单因素干预难以奏效。新版指南强烈推荐对高危患者实施多措施肾保护：

容量管理 明确推荐使用缓冲晶体液（如乳酸林格氏液、Plasma-Lyte等）替代0.9%生理盐水或胶体液进行扩容，以避免高氯血症导致的病理生理性肾损伤。在容量过负荷时，利尿剂应成为首选的液体去除策略，在没有其他RRT指征时，不建议直接进行体外超滤。
血流动力学优化 建议将平均动脉压（MAP）>65 mmHg作为危重患者的指导目标，同时指出对于合并慢性高血压等特殊人群，需设定个体化的目标血压。
唤醒肾脏潜能 指南新增推荐，对于无晚期CKD的心脏手术成人患者，预防性静脉注射氨基酸可通过激活肾功能储备来提供肾脏保护。同时，建议高危患者采用远程缺血预处理（RIPC）预防AKI。
药物管理 强调术后48小时内审慎停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB），72小时内避免高血糖，严控造影剂及肾毒性药物使用。

RRT决策：延迟启动，强调个体化精准支持

在肾脏替代治疗（RRT）时机的选择上，新版指南基于AKIKI、IDEAL-ICU等多项重磅随机对照试验（RCT）研究结果，给出了明确指引：在无紧急危及生命的指征（如严重高钾、酸中毒、顽固性肺水肿）时，建议采用“延迟启动”策略，而非预防性早期启动。

但在特定场景下（如肝衰竭合并肝性脑病、合并急性脑损伤需控制脑水肿），仍可考虑早期启动。丁教授结合复旦大学附属中山医院的实践经验指出，RRT的本质是器官支持，临床应实施目标导向性RRT，动态评估代谢、容量、炎症等多维度指标。

RRT模式与抗凝的更新：

腹膜透析（PD） 新版指南正式将急性腹膜透析列入AKI患者RRT的可选初始模式之一。
抗凝策略 局部枸橼酸盐抗凝仍是首选；当存在禁忌时，新版指南新增推荐肝素、依前列醇或甲磺酸萘莫司作为替代药物，其在中高危出血风险患者中展现出优越的滤器寿命与安全性。
导管管理 明确指出不要定期更换透析导管，以降低导管相关感染及机械性并发症风险。

出院与随访：抓住修复窗口，科学“重启”药物

“患者出院不是终点，而是肾脏长期管理的起点。”新版指南强调，必须对AKI/AKD患者进行出院风险分层与个性化随访（可参考WATCH-ME管理框架）。其中最核心的临床实践改变在于药物的“重启”策略：在AKI急性期停用的肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi），在患者病情进入稳定期（出院时及发病后3个月内），除非存在禁忌证，否则强烈建议重新评估并恢复使用。

图 WATCH-ME框架

此外，新版指南首次建议评估在AKI/AKD发病后启动钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的临床指征。基础与临床研究均证实，早期启动SGLT2i等药物，可降低近端小管代谢需求、改善线粒体代谢功能，促进肾小管适应性修复，显著降低远期向CKD进展及死亡的风险。

“新版指南的发布，标志着AKI诊疗体系迈入了一个更加微观、精准与连续的新时代。”丁小强教授总结道，从早期生物标志物的介入，到集束化管理的落地，再到出院后靶向药物的科学重塑，业界对AKI的认知正从“被动应对”转向“主动防御与全链条管理”。广大临床同道应紧跟前沿，将循证医学证据转化为规范化实践，持续优化AKI的综合诊治水平。

感谢丁小强教授审阅及修改

丁小强教授

复旦大学附属中山医院肾内科教授、主任
上海市肾病透析研究所所长
上海市肾脏疾病临床医学中心主任
上海市肾脏疾病重点实验室主任
上海市肾脏疾病临床医学研究中心主任
上海市血液透析质控中心主任
中华医学会肾脏病分会候任主任委员
中国医师协会肾脏病分会副会长(第3、4届）
中国罕见病联盟免疫代谢相关罕见肾脏病分会主任委员

国家肾病质控中心学术委员会副主任
国际血液透析学会理事
上海市医学会肾脏病专科分会名誉主任委员
上海市医师协会肾脏病分会副会长
上海市医院协会医院血液净化管理专业委员会主任委员

承担30余项国家和上海市课题，获得上海市一等奖等8项
已发表300余篇论文（包括SCI论文200余篇）

参考文献

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