这个是《Pediatrics in Review 》2021年2月份文章的一个病例。

孩子11月龄大，黑人女孩，2天前出现了鼻塞、流涕和发热，就诊前出现了眼球上翻，上肢僵硬表现，持续2分钟，之后孩子对刺激无反应。

家长进行了心肺复苏，并叫了急救车，急救人员到时，孩子有反应，但是比较虚弱。

孩子入院后，状态良好，对外界反应灵敏。孩子开始时血压高，很快恢复正常，体温39.4摄氏度，查体除了有鼻涕外，其他的心、肺、腹查体正常。

孩子四肢力量良好，可以独坐和站立。神经系统查体也没有异常，无颈项强直等问题。

基于孩子目前年龄为11月龄（处于6月龄-60月龄之间），有发热、惊厥问题（惊厥时发热概率大），没有脑膜炎、脑炎等症状（颈项强直、意识问题、皮疹等表现），惊厥后虽然有无反应表现，但现在孩子一般状态良好，那首先考虑的肯定是热性惊厥问题。

为啥不检查一下，排除其他导致惊厥的原因呢？

比如感染导致的脑膜炎/脑炎，电解质紊乱（低钠、低钙、低血糖），脱水或者水中毒，颅内出血、肿瘤占位，遗传代谢病等，这些原因都可能导致抽搐。

因为对于这种表现良好的热性惊厥，没有呕吐、腹泻、脱水、肿胀等表现，出现上述原因的可能性极小，所以一般是不用进行血常规、电解质、血糖等检查的。

并且孩子抽搐时间短，是全身性发作，那么这属于单纯性热性惊厥，神经系统查体也是正常的，也不需要进行脑电图、核磁等检查。

那就放孩子回家吗？其实按照原则是可以放回家的，但是看完原文后，马后炮的也能说不能就放回家。

文章给出一个理由，鉴于孩子年龄小，同时病情重，进行了部分脓毒症的化验室检查和电解质检查。

检查包括血尿常规、培养，血钙磷镁、维生素D、碱性磷酸酶（ALP）、甲状旁腺激素（PTH）检查，手腕部X线检查，心电图检查。

其实对于11月龄大的孩子，一般情况良好，有发热大于39摄氏度时，并且病情没有很重（呼吸循环功能障碍）时，对于女孩，常规进行尿常规、培养就够了。

至于血钙磷镁之后的所有检查，明显是判断有没有维生素D缺乏、低钙等问题的，能想到做这些检查，是非常牛的，为啥这么说，因为孩子没有缺乏维生素D、钙的表现，同时孩子目前考虑就是单纯的热性惊厥。

啥是缺乏的表现呢？比如在严重缺乏时出现方颅（前额突出），出现手腕处增宽，出现长骨畸形（O型腿或者X型腿），这些在查体时都没有，另外，Chvostek征（面部叩击征）也是阴性的。

所谓的Chvostek征（面部叩击征），就是叩击耳前颧弓处（面神经）时，会出现同侧面部肌肉的不自主的收缩，和低钙导致的神经过度兴奋有关。

那他们怎么想到进行这个检查呢？应该和文中提到追问养育史时，发现孩子从出生到现在一直没有补充过维生素D，并且现在也是吃母乳，没有添加过奶制品（富含维生素D、钙），辅食中也没有富含维生素D和钙的食品有关。

如果先在病史采集中问到这点，通过这个决定维生素D相关检查，那是非常棒的，从这点真的说明水平。但文章没有说明这点，这就非常可能是后来查完后，根据结果追问病史得知的，能找到病因，也不错了。

所以，从这点给我们医生一个提示，问病史要仔细，得时时刻刻让自己注意这点，有时问到了，诊断疾病就有突破点了，问不到，那可能就得花好大力气、好多检查才能明确病因。

直接说结论吧，孩子血尿常规正常，维生素D水平（25-羟维生素D）极低，血钙、磷低，碱性磷酸酶、甲状旁腺激素升高，心电图QT间期延长，同时手腕X线提示尺骨、桡骨干骺端模糊，如下图：

那诊断就很明显了，就是维生素D缺乏，导致的低钙血症，最后导致的抽搐，发热将抽搐的阈值降低，导致更容易出现抽搐。

对于这种有原因的抽搐，就不能诊断为热性惊厥了。

这个孩子的低钙继发于维生素D缺乏。出现低钙时，大多数轻度的是没有症状的，但是如果太低，会导致神经-肌肉兴奋性增强。

在新生儿期，会出现非特异性症状，比如烦躁、呼吸暂停，心跳快，抖动，腹胀等问题，大孩子可能出现手足搐搦、惊厥、喉痉挛、癫痫等问题。

如果缺乏明显，会导致大家熟悉的佝偻病的表现。

这个孩子因为是黑色种族，因肤色问题导致经阳光获取维生素D少，同时没有补充维生素D，所以出现了维生素D缺乏，低钙血症，出现了惊厥症状。

治疗就是补充维生素D和钙剂，边治疗边监测其水平，如果出现低镁问题，也需要立即给予纠正，低镁也会引起严重症状，并且还会导致继发低钙血症。

出现抽搐等症状时，给予静推钙剂（10–20 mg / kg），持续10-20分钟，如果速度大于100mg/分钟，可能导致心脏骤停。

之后，根据孩子血钙水平，给予静脉和口服钙剂，在PICU（儿童重症监护室）监测心电水平。

对于维生素D的补充，是每日至少2000IU口服，持续3月，监测维生素D水平。

该患儿经过以上处理，住院5天后，血钙水平正常，出院6周随访钙磷水平正常，维生素D水平的甲状旁腺激素水平正常。

孩子出现热性惊厥问题时，按照推荐不对健康、一般状况良好的孩子急性实验室检查是正确的。

但是对于小婴儿，得详尽的询问孩子的既往史、喂养时，如果没有正规补充维生素D（每日400IU），需要考虑低钙导致惊厥的问题。

如果孩子有维生素D、钙缺乏症状（烦躁、前额突出、手足镯、串珠胸、O型腿或者X型腿），建议一定要查。

提醒大家，小宝宝仅仅有O型腿，不是指征。

来源：儿科医生孔令凯