案例1

【处方描述】

【处方问题】适应证不适宜：大脑动脉粥样硬化闭塞脑梗死使用华法林预防血栓形成不适宜。

【机制分析】粥样硬化斑块分为易损斑块和稳定斑块2种类型。

目前认为易损斑块破裂是动脉粥样硬化导致血栓栓塞事件的重要原因。斑块破裂导致血管胶原暴露，血小板黏附于胶原表面被胶原激活后发生肿胀和变形，随后释放血小板颗粒，再从颗粒中释放出ADP、血小板第Ⅳ因子、血栓素A₂、5-HT等物质，使血液中的血小板不断在局部黏附和聚集，并随着内源性和外源性凝血途径的启动，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白。

后者与受损内膜基质中的纤维连接蛋白结合，使黏附的血小板堆固定于受损的内膜表面，形成不可逆性的血小板血栓。动脉粥样硬化血管内皮损伤及血小板激活并在受损的内皮上黏附和聚集是动脉血栓形成的基础。

血栓可以分为红色的红细胞纤维蛋白血栓和白色的血小板纤维蛋白血栓。红色血栓使用抗凝药，如肝素、华法林、Ⅹ_a因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂进行治疗；预防白色血栓形成通常使用抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑等。

动脉血栓的构成以白色血栓为主，而白色血栓由血小板和纤维蛋白组成，其内不含红细胞，最常形成于异常的血管内皮表面，尤其是在快速血流处。

综上所述，大脑动脉粥样硬化闭塞脑梗死斑块破裂形成动脉血栓，而动脉血栓以白色血栓为主，因此，应采用抗血小板药而非抗凝血药预防血栓形成。

《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》也推荐，对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药而非抗凝血药预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(Ⅰ级推荐，A级证据)；阿司匹林或氯吡格雷单药治疗均可以作为首选的抗血小板药(Ⅰ级推荐，A级证据)。

华法林为口服抗凝血药，适用于心源性栓塞性缺血性脑卒中的二级预防，而该患者为大脑动脉粥样硬化闭塞脑卒中，应使用抗血小板药进行二级预防而非华法林。因此，本处方属适应证不适宜。

【干预建议】建议停用华法林钠片，改用抗血小板药阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。

案例2

【处方描述】

【处方问题】遴选药品不适宜：有水杨酸过敏史的患者禁用阿司匹林。

【机制分析】阿司匹林口服后经胃肠道完全吸收，并迅速降解为主要代谢产物水杨酸。该患者有水杨酸过敏史，服用阿司匹林后，其代谢产物水杨酸会导致患者过敏。

阿司匹林肠溶片说明书【禁忌】项下也注明对阿司匹林或其他水杨酸盐过敏禁用阿司匹林肠溶片。该患者既往有水杨酸过敏史，不宜使用阿司匹林。因此，本处方属遴选药品不适宜。

【干预建议】建议停用阿司匹林肠溶片，改用氯吡格雷片抗血小板治疗。

案例3

【处方描述】

【处方问题】用法、用量不适宜：瑞舒伐他汀用量不适宜。

【机制分析】《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》推荐，对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐，A级证据)。

有证据表明，当LDL-C下降≥50%或LDL≤1.8 mmoL/L(70 mg/dl)时，二级预防更为有效(Ⅱ级推荐，B级证据)。

不同的他汀类药物降低LDL的幅度不同，每日剂量能使LDL-C降低≥50%的他汀称为高强度他汀。

在所有的他汀类药物中，只有阿托伐他汀40～80 mg/d和瑞舒伐他汀20 mg/d的剂量能达到高强度降低胆固醇的效果。

但是，高强度他汀治疗伴随着更高的肌病以及氨基转移酶上升的风险，而这在中国人群中更为突出。

HPS2-THRIVE研究表明使用中等强度他汀治疗时，中国患者的肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，氨基转移酶升高率（＞ 正常值上限 3 倍）超过欧洲患者10倍，而肌病风险也高于欧洲人群10倍。

因此，瑞舒伐他汀在国外说明书中的日剂量最大为40mg，但是在国内说明书中其最大日剂量为20mg，故处方中瑞舒伐他汀40mg/d属于超剂量给药。因此，本处方属用法、用量不适宜。

【干预建议】建议瑞舒伐他汀的剂量由40 mg/d减量至20 mg/d。