导管是PD患者的生命线,选择合适的置管位置,使用正确的置管方式,是建立成功的透析通路、保证PD顺利进行的关键环节。目前PD导管置入方法有手术切开法、腹腔镜法和穿刺法,不同方法对于操作者、环境和麻醉要求各有不同,各具利弊(表1)。目前临床上主要采取手术切开法,但在许多特殊情况下,手术切开法无法实施。在紧急起始PD情况下,Seldinger经皮穿刺法更适用于患者的需求。该置管方式具有操作时间显著缩短、操作过程简化、切口小、恢复快等优势,而且可以在床边施行,是个简单、经济又高效的方式。但在操作中需格外注意术前肠道准备,尤其很多患者尽管每天有排便习惯,但不代表其肠道不需要术前准备。充分的肠道准备一方面可避免穿刺损伤肠道,另一方面也降低了术后漂管的风险。同样,如患者合并糖尿病,术前需警惕有无尿潴留表现,必要时可考虑留置导尿以避免置管过程损伤膀胱。除了以上两种置管方式,我们在临床上也经常碰到PD意愿强烈但既往有腹部手术史的患者。此时应尽可能选择腹腔镜法置管,既实现腹腔内结构可视化,也可在直视下松解粘连或完成网膜固定,明显提高置管成功率。但此类手术的完成,需要外科医生及手术室等多学科共同协作,需耗费更多的人力及设备。

表1  腹膜透析导管置入方法比较

紧急起始透析情况下,在PD管顺利置入后,临床医生此时面对的难题就是手工透析还是选择机器透析?其实从多个临床研究结果来看,PD置管术后的患者可直接用机器进行APD。近年来,PD患者数量呈增长趋势发展,尤其是在新冠肺炎疫情期间,居家PD优势更加凸显,随之APD的使用率也在升高。APD和传统透析模式相比,治疗优势更加明显,主要体现在小分子溶质清除力强,透析剂量调整灵活,透析效能提高,感染风险降低。临床实践中部分同道对于早期使用APD有影响残余肾功能的顾虑。从既往文献和我们中心的经验来看,残余肾功能丢失主要和患者原发病、住院期间药物使用、围手术期管理相关,而与早期使用APD无直接关联。尤其新置管患者,我们需要特别关注透析处方的制定,一般从低剂量、低浓度开始。合理的透析处方需考虑容量状态,严重心力衰竭并液体过负荷时,主要需求是增加超滤缓解心力衰竭,可选择起始高浓度PD液、增加循环次数或者缩短留腹时间。当患者无容量过多时,盲目增加超滤则会引起残肾功能丢失。近年来,新型PD机添加了远程监测功能,APD联合远程监测模式有助于我们更便捷地监测患者临床状态及超滤情况,更及时地对透析处方做出相应调整。

临床实践中有部分患者术后APD治疗中出现抽吸痛及大网膜包裹表现,尤其见于部分经皮穿刺法置管患者,可能和经皮穿刺法留置的PD导管尖端位置未必位于腹腔最低点有关,在初始灌液量不大的情况下,容易因抽吸作用导致大网膜包裹甚至抽吸痛。针对这种情况,可考虑增加初始灌入量或使用潮式PD治疗模式解决,需注意采取严格措施避免腹内压过大引起渗漏。部分初次使用反复报警的情况甚至可以考虑先停用APD,改为手工操作2 d缓解患者紧张情绪及疼痛感受后,再次使用APD治疗。

传统以葡萄糖为渗透剂的PD液安全、有效的特性已被广泛接受,但由于葡萄糖相对分子质量较小,进入腹腔后易被吸收,难以维持较长时间的渗透梯度而致超滤不足。以“艾考糊精”为渗透剂的新型PD液,通过胶体渗透压可在PD长留腹时维持稳定的渗透梯度,产生持续超滤,带来多项临床获益。艾考糊精是淀粉衍生物形成的水溶性葡萄糖聚合物,具有等渗、低葡萄糖含量及低代谢产物等特点。由于分子体积大,淀粉类多糖无法直接由扩散作用通过腹膜壁进入腹膜内微血管被吸收,于腹膜腔内产生高胶体渗透压,可以维持留置期脱水效能,最高可达16 h的留腹时长,对于水分和毒素清除更充分。尽管对于紧急起始PD治疗的患者来说,艾考糊精PD液一般不作为首选。但在合并急需控制血糖(如糖尿病酮症)或者容量负荷过多的情况,艾考糊精PD液这种新选择可以带来更优化的治疗效果,同时有效避免代谢紊乱等不良事件的发生。值得注意的是,临床使用过程中,需要特别关注出入量及血压,使用艾考糊精PD液可由于增加超滤量,引起容量不足低血压的情况,需根据实际情况调整方案。

作者介绍

洪富源

福州大学附属省立医院肾内科，教授、主任医师,现任福建省医学会肾脏病分会主任委员、中华医学会肾脏病学分会委员、中国医师协会肾脏病分会委员、中国老年医学学会肾脏病学分会常委、中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会常委、青年学组组长、中国研究型医院学会肾脏病学专委会常委、华东区肾脏病协作委员会常委等)

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