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高血糖对免疫系统的损害导致糖尿病患者更易受新冠病毒的侵害。新冠病毒可通过多种途径损伤胰岛β细胞，导致胰岛功能下降，血糖进一步升高，致使糖尿病患者的血糖控制难度大大增加。因此，糖尿病合并新冠感染患者更应积极控制血糖。
胰岛素无胃肠道不良反应，降糖效果明显，剂量易调整且无肝肾功能禁忌，是糖尿病合并新冠感染患者理想的降糖药物。尽早选用胰岛素控制好血糖，可避免患者病情加重，有利于改善预后或减少病重率和病死率。
本文整理了 7 种不同情况下，糖尿病合并新冠感染患者的胰岛素治疗方案，并且对感染期间选择口服降糖药物的注意事项进行了归纳，以飨读者。
即使新冠感染患者当中轻型和普通型占多数，但其免疫力低下时病情可迅速进展。同时，感染患者应激激素分泌增加，胰岛素抵抗加重，可使血糖明显升高，而血糖控制欠佳会导致感染进一步加重。
因此需要使用胰岛素灵活、迅速地控制好血糖，可将胰岛素的剂量增加约10%～30%。
因新冠感染患者食欲欠佳，故提倡使用“三短一长”的基础方案+餐时胰岛素方案降糖，同时应根据患者血糖控制情况调整胰岛素用量。
感染是糖尿病酮症酸中毒（DKA）最常见的诱因，比例高达50% 。合并高龄、脱水及激素使用时可导致高血糖高渗状态的发生。
糖尿病合并新冠感染患者并发DKA和高血糖高渗状态时，必须使用小剂量胰岛素静脉阶梯式控制血糖，以防脑水肿发生，同时补液，尤其在高渗状态时需要大量补液，必要时也需要补碱。
开始胰岛素治疗时推荐采用连续静脉输注。
采用首剂静脉注射胰岛素，随后以0.1 U/（kg·h）的速度持续输注，随着补液和小剂量胰岛素治疗，患者每小时血糖下降3.3~5.6 mmol/L。
当血糖降至13.9 mmol/L时，可给予5%葡萄糖注射液，需要持续进行胰岛素输注直至DKA缓解。
当单纯补液后血糖仍大于16.7 mmol/L时，开始应用胰岛素治疗。胰岛素起始剂量与糖尿病酮症酸中毒相同。
当血糖降至16.7 mmol/L时，应减慢胰岛素的滴注速度，同时继续葡萄糖溶液静滴，使血糖维持在13.9~16.7 mmol/L，直至高渗高血糖危象的表现消失。
高血糖、感染、缺氧、脱水是乳酸酸中毒的常见诱因。新冠感染后期可能出现肺功能减退和呼吸困难，缺氧后机体利用无氧酵解代谢产能，导致酸性代谢产物增多，易并发乳酸酸中毒。
治疗时需要去除诱因，恢复组织灌注和供氧，减少乳酸的产生，促进利尿排酸。
降糖方案宜选择胰岛素与葡萄糖联合使用，静脉葡萄糖+胰岛素按一定比例（3∶1～5∶1）进行补液，减少无氧酵解，加快血乳酸的清除，必要时可行血液透析治疗。
以下3种情况会引起血糖进一步升高，需要尽快使用胰岛素控制血糖，达到宽松指标即可。
新冠感染后重症患者可出现急性呼吸窘迫综合征，其诱发的顽固性低氧血症及全身炎症导致胰岛β细胞进一步缺氧坏死；
肾脏缺氧性损害及广泛的血栓和纤维蛋白沉积导致血管堵塞和微循环结构受损，使葡萄糖难以排出；
呼吸衰竭时线粒体能量代谢障碍、葡萄糖利用障碍等均可加重患者高血糖。
若新冠感染患者肝脏活检标本显示为中度脂肪变性和轻度肝小叶及门脉活动；肾脏活检显示肾小管上皮变性、脱落，有微血栓和灶性纤维化，合并肾衰竭，则提示患者肝肾功能损害可能性大，口服降糖药物会加重脏器负担，故宜选用速效或短效胰岛素降糖，慎用中长效胰岛素，避免低血糖发生。
新冠感染时，大部分重症患者会选用糖皮质激素治疗，但外源性糖皮质激素容易引起高血糖，原因有以下3点：
糖皮质激素可促进肝脏糖异生与糖原分解，增加肝糖输出，降低骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的利用及胰岛素敏感性。
糖皮质激素直接作用于胰岛β细胞，使其功能受损。
糖皮质激素通过影响磷脂酰肌醇及溶血磷脂酰肌醇，激活G蛋白偶联受体刺激血浆胰岛素分泌，导致高胰岛素血症及高血糖。
作为一线药物，胰岛素应尽量采用最小有效剂量，可使用长效胰岛素补充基础胰岛素的不足。
使用激素的同时应给予短效人胰岛素静脉滴注或胰岛素泵泵入降血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量，以避免因为激素使用导致血糖升高。
糖尿病合并重症及危重症的新冠感染患者通常不能进食，需要鼻饲肠内营养和静脉输注肠外营养。葡萄糖与胰岛素的静脉输液配比为2∶1～4∶1；鼻饲肠内营养则需要餐时皮下注射速效或短效胰岛素控制血糖。
新冠感染期间，应激、糖皮质激素使用、饮食不规律、危重症缺氧、酸中毒等均会导致诸多口服降糖药物不宜使用。天津总医院全科医学科副主任医师刘沛结合自己的临床经验和相关文献，分享了糖尿病合并新冠感染患者在选择口服降糖药物时的注意事项，归纳如下：
重型和危重型患者或患者存在缺氧时，不建议使用双胍类药物。
对于重型和危重型患者，不建议使用胰岛素促泌剂。
糖苷酶抑制剂可用于控制新冠感染患者餐后血糖的升高，但不建议有胃肠道症状、重型及危重型患者使用。
噻唑烷二酮类药物起效较慢，需要糖皮质激素治疗的患者可考虑使用，有研究发现其或可逆转地塞米松诱发的胰岛素抵抗。
不建议新冠感染患者使用二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。
新冠感染患者存在程度不等的应激状态，而钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在应激状态下易诱发DKA，故不建议使用。
来源：综合整理自临床内科杂志、天总全科医学
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