第32期研究生园地，由首都医科大学附属北京天坛医院神经病学在读博士丁亚榕与大家分享于2020年8月6日在线发表于Stroke上的“Risk of Distal Embolization From tPA (Tissue-Type Plasminogen Activator) Administration Prior to Endovascular Stroke Treatment”一文。

研究背景

多年来，静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）是唯一被批准用于急性缺血性卒中治疗的有效疗法。新近研究已证实卒中血管内治疗（endovascular stroke treatment, EST）对急性缺血性卒中大动脉闭塞的疗效。至此，静脉内tPA与血管内治疗已成为由大动脉闭塞引起的急性缺血性卒中的标准治疗方法。

血管内治疗前进行静脉溶栓治疗是否获益的随机对照研究尚在进行中。既往的观察性研究并未发现联合治疗（IV tPA + EST）与单独进行EST间的临床结局差异。溶栓或可导致远端血栓栓塞至较小口径的动脉段，增加取栓难度，然而，目前尚不清楚在大动脉闭塞患者中静脉给予tPA是否与EST前远端栓塞风险显著增加有关。

研究方法

基于美国北加州凯撒永久医疗中心(Kaiser Permanente Northern California, KPNC）的Stroke EXPRESS项目，作者团队回顾性研究了EST前静脉tPA导致的远端栓塞和完全再通率、短期和长期临床结局。主要结局为远端栓塞。次要的短期和长期结局：完全再通；EST前的症状改善致使临床上未进行EST；EST前恢复至接近基线的神经系统状态（mNIHSS改善至卒中前基线的2分以内）；住院期间mNIHSS的干预后改善≥4分；卒中后90天mRS（预后良好，mRS评分为0-2）。

采用多变量逻辑回归，提出了两种逻辑回归模型，一种为强制输入预测变量（tPA给药、年龄、性别、合并症 [高血压，糖尿病或心房颤动] 的自然对数，初始mNIHSS与CTA至腹股沟穿刺时间）；另一种方法为逐步淘汰显著性水平为0.1的协变量，继而逐步向后选择，以从模型中移除。

远端栓塞的定义（如图 3所示）：近端颅内颈内动脉（ICA）→颅内ICA中段→颅内远端ICA→大脑中动脉近M1段→MCA的M1中段→MCA的M1段远端→MCA的M2段近端→MCA的M2中段→MCA的M2段远端→MCA的M3段或更远；或从ICA到大脑前动脉（ACA）的栓塞，后循环（基底动脉近端→基底动脉中端→基底动脉远端→大脑后动脉P1段→大脑后动脉P2段或更远。

研究结果

242例患者接受静脉tPA+EST治疗，余85例患者因未满足标准而未接受tPA治疗。如Table 1所示，两组间CTA至腹股沟穿刺的中位时间无显著差异。余基线变量两组间基本一致。

在63例患者中观察到远端栓塞（占比20.1％），仅2例（占比0.6％）完全再通。这些受试者均接受了tPA治疗。249例受试者的血凝块位置未见变化（Figure 1A）。接受tPA治疗的受试者远端栓塞率高于未接受tPA的受试者。在多变量logistic回归分析中，静脉tPA给药是与远端栓塞相关的唯一变量。

Figure 2显示了根据动脉亚段进行的远端栓塞范围（针对前循环受试者进行了量化）：A. 在持续发生远端栓塞的前循环病例中，CTA上的血块初始位置（n = 59）。x轴（0-9）上的前循环血块位置对应于以下顺序位置（0到9表示不同节段）；B. 相同情况下，DSA上的血块位置；C. 相同情况下所穿越的动脉段的数量分布。例如，血栓从MCA的M1近端（CTA上的位置3）到MCA的M2中段（DSA上的位置7）栓塞的情况穿越了4个节段。在远端栓塞的病例中，23％位于M3段或以上，54％位于M2近端。

在90天良好预后逐步向后选择的多变量logistic回归分析中，tPA给药（P=0.01）与mTICI再通（P=0.005）仍与临床改善显著相关（Table 3）。在仅接受tPA治疗的受试者中执行的良好预后逐步回归模型中，远端栓塞并不是90天预后良好的预测指标（Table 3）。