作者：国家肾脏疾病临床医学研究中心 东部战区总医院 张炯，刘志红 电子科技大学附属四川省人民医院 李贵森

推荐意见1：MN的诊断包括血清学诊断和肾活检组织病理学诊断。（1B）

推荐意见2：检测血清抗PLA2R抗体有助于鉴别原发性与继发性MN。（1B）

1、治疗原则

实践建议1：MN的治疗原则是基于全面的风险分层评估，在持续基础治疗的基础上，对中高风险患者及时、精准地给予个体化免疫抑制剂或生物制剂治疗，并加强并发症管理。

2、治疗目标

实践建议2：MN的治疗目标包括清除致病性自身抗体、减少蛋白尿、诱导疾病缓解、保护肾功能、预防并发症以及改善患者长期预后。

实践建议3：MN的核心治疗目标是尽快实现临床与免疫学的双重缓解。

3、疾病风险分层及免疫抑制治疗启动时机

实践建议4：临床诊疗中应根据肾功能进行性丧失的风险，对MN患者进行分层，以指导个体化治疗决策。

实践建议5：MN的风险分层需综合蛋白尿、eGFR、抗PLA2R抗体滴度及肾组织病理学特征，进行多维度评估。

实践建议6：MN的治疗启动策略应依据疾病进展风险分层结果制定，并结合药物特点进行个体化选择（图1）。

图1 膜性肾病治疗管理路径

实践建议7：对于同时满足以下所有条件的MN患者，不建议立即启动免疫抑制剂或生物制剂治疗：① 蛋白尿持续<3.5g/d，② 血清白蛋白（SAlb）>30g/L，③ eGFR>60 ml/（min·1.73m²），④ 血清抗PLA2R抗体<14RU/ml。

实践建议8：对于表现为肾病综合征且eGFR>60 ml/（min·1.73m²）的MN患者，如存在以下明确进展风险因素：① 蛋白尿>8g/d（持续>6个月），② 经肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）治疗6个月后蛋白尿下降<50%，③ 合并高风险指标包括（SAlb<25g/L或抗PLA2R抗体>50 RU/ml），或存在严重并发症（如急性肾损伤、血栓栓塞事件），则建议立即启动免疫抑制或生物制剂治疗。

推荐意见3：持续高滴度的抗PLA2R抗体是反映疾病活动的重要指标，可作为早期启动免疫抑制剂或生物制剂治疗的重要依据。（1D） 

1、疗效评估

推荐意见4：建议治疗启动后3个月检测抗PLA2R抗体滴度，若滴度下降不足50%，提示治疗反应不佳，应考虑尽早调整方案。抗体持续阳性时需重新评估治疗依从性、药物剂量及当前治疗策略的合理性。治疗6个月后抗体监测有助于评估疗效及后续方案调整。（图2）（1C）

图2  基于抗PLA2R抗体水平的治疗方案调整路径

实践建议9：蛋白尿缓解常滞后于免疫学缓解，建议至少在治疗启动6个月后再评估蛋白尿缓解情况。

实践建议10：MN患者经免疫抑制剂或生物制剂治疗达到免疫学完全缓解但蛋白尿未缓解时，建议继续治疗，直至免疫学及蛋白尿均达完全缓解后，再考虑逐步减停治疗药物。

2、疾病预后的影响因素

实践建议11：影响MN预后的主要因素包括3方面：临床指标（如蛋白尿程度、抗PLA2R抗体水平、肾功能损伤程度及是否合并相关并发症）；病理指标（如肾组织慢性化病变程度）；患者对治疗的反应。

实践建议12：MN患者均应接受规范的基础治疗，主要包括控制蛋白尿及具有心肾获益的药物治疗，脂代谢异常管理以及预防性抗凝治疗。

1、肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）

推荐意见5：综合脏器保护，特别是心肾保护，是MN患者基础治疗的核心策略。建议处于CKD G1~G4期且中重度蛋白尿A2-A3期的患者，启动RASi治疗。在无禁忌证的情况下，应将ACEI/ARB滴定至患者可耐受的最大剂量。（1B）

2、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

实践建议13：建议MN患者在RASi基础上，联合SGLT2i，以延缓CKD进展并降低心血管事件风险。

3、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）

实践建议14：对于MN患者，联合使用nsMRA可进一步降低蛋白尿。

4、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）

实践建议15：对于合并T2DM的MN患者，应在积极控制血糖的同时，优先选择具有心肾保护作用的药物，如GLP-1受体激动剂或nsMRA，实现代谢控制与靶器官保护的共同获益。

5、降脂治疗药物

实践建议16：MN患者属于心血管疾病极高风险人群，尤其是合并肾病综合征或基础心血管疾病的患者，应常规监测血脂并尽早干预高脂血症，以降低动脉粥样硬化、心血管事件及肾脏损伤风险。

实践建议17：对伴有高脂血症的MN患者，推荐立即启动规范降脂治疗，并遵循 CKD 极高风险人群的血脂管理目标。

实践建议18：降脂治疗应基于CKD分期、年龄、是否合并动脉粥样硬化性血管疾病（ASCVD）及风险分层进行个体化选择。他汀类药物仍为非透析MN患者的首选一线治疗，必要时可联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。

1、基于环磷酰胺（CYC）的治疗方案

推荐意见6：对于中高风险和极高风险MN患者，建议立即启动免疫抑制剂治疗，CYC可作为一线治疗选择。（1B）

2、基于钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）的治疗方案

推荐意见7：对于中高风险MN患者，建议立即启动免疫抑制剂治疗，CNI可作为一线治疗选择。（1B）

推荐意见8：推荐将抗CD20单克隆抗体作为中高风险MN患者的一线生物制剂方案（1A）

推荐意见9：对于中高风险MN患者，推荐利妥昔单抗作为一线治疗方案。（1B）

推荐意见10：对于中高风险MN患者，推荐奥妥珠单抗作为一线治疗方案，以获得更高的临床与免疫学缓解率。（1B）

推荐意见11：对于中高风险MN患者，推荐奥妥珠单抗β作为一线治疗方案，以获得更高的临床与免疫学缓解率。（1B）

1、复发/难治性MN的定义及原因

根据2021年KDIGO肾小球疾病临床实践指南，复发的定义为：患者曾获得CR或PR后，蛋白尿再次升至≥3.5 g/d，且较缓解期最低值增加≥50%。目前，难治性或治疗抵抗性MN尚无统一的定义。结合临床实践经验，主要包括两类情况：① 确诊时抗PLA2R抗体阳性，经足量、足疗程一线免疫抑制或生物制剂治疗后，抗体滴度仍持续处于高位或未出现下降；② 抗体持续阴性，经一线治疗6个月以上仍表现为NS状态。

实践建议19：临床处置复发/难治性MN患者时，需综合临床和抗PLA2R抗体检测结果，结合药物实际疗程进行分层评估，规范阶梯治疗流程，避免无指征强化治疗。

实践建议20：对于复发/难治性MN患者，应首先系统排查潜在原因，并基于药效学与免疫学指标制定个体化治疗方案。

实践建议21：对于初始治疗无效患者，应首先核查用药依从性，排查其他可能影响疗效的因素，必要时加强患者教育或调整给药方式。

2、复发/难治性MN患者治疗方案调整策略

实践建议22：MN初始治疗缓解后复发患者，治疗方案原则上可考虑重复初始方案。

实践建议23：对于初始使用CNI或CYC为基础方案的复发患者建议切换为抗CD20单抗方案。

实践建议24：对于初始治疗为RTX方案的复发患者建议切换为奥妥珠单抗。

实践建议25：对于初始治疗以CNI或CYC为基础方案的难治患者建议切换为CD20单抗。

实践建议26：对于经RTX治疗6个月后临床指标和免疫学指标均未达部分缓解的患者，可考虑切换为奥妥珠单抗等其他治疗方案。

实践建议27：所有MN患者均应进行并发症风险评估，重点关注血栓栓塞、感染及急性肾损伤等，实施有效的分层预防与管理措施。

1、血栓栓塞

实践建议28：表现为肾病综合征的MN患者一旦发生血栓栓塞事件，应立即启动治疗性抗凝，并根据肾功能及出血风险个体化调整剂量。已发生血栓事件的患者应长期使用低分子量肝素（LMWH）抗凝（≥6个月），肾病综合征未缓解者，抗凝应延续至肾病综合征缓解后3~6个月，对于复发性血栓或持续高凝状态者，建议终身抗凝，同时定期评估出血风险。

实践建议29：对于已发生血栓事件且需长期抗凝（>3个月）的MN患者，在无法耐受LMWH的情况下，建议采用华法林或直接口服抗凝药（DOACs），DOACs尤其适用于肾功能相对稳定[eGFR≥30 ml/（min·1.73m²）]且出血风险可控的患者；对于合并低抗凝血酶Ⅲ血症的患者，DOACs疗效可能优于肝素类药物。

实践建议30：对于急性、严重或危及生命的血栓栓塞，在严格评估出血风险后，可考虑溶栓治疗，溶栓后必须序贯抗凝治疗；同时，应积极启动或优化免疫抑制治疗控制原发病、降低蛋白尿，纠正高凝状态。

2、感染

实践建议31：MN患者面临感染高风险，应通过感染筛查、感染风险评估和疫苗接种等措施预防感染；对肺孢子菌肺炎感染高风险患者，建议预防性使用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。

3、急性肾损伤

实践建议32：急性肾损伤是MN常见且严重的并发症，大量蛋白尿、严重低蛋白血症、高龄，以及基线eGFR偏低、高尿酸血症为其主要危险因素。该并发症是导致患者预后不良的独立危险因素。

4、合并肝炎病毒感染

实践建议33：HBsAg阳性或HBcAb阳性/HBsAg阴性的MN患者，启动免疫抑制治疗前应先行抗病毒治疗。

实践建议34：HCV感染的MN患者，建议优先给予直接抗病毒药物治疗，待病毒学清除后再启动MN的免疫抑制剂或生物制剂治疗方案。

实践建议 35：拟行肾移植的MN患者，移植前应系统完成病因分型及疾病活动性评估，包括血清抗PLA2R抗体及其他MN相关抗体检测，并对复发风险进行评估。

实践建议 36 ：高复发风险MN患者，推荐移植前接受免疫抑制治疗，以实现免疫学缓解或显著降低抗体滴度，从而降低移植后临床复发率。

实践建议37：肾移植后出现新发蛋白尿或抗PLA2R抗体滴度进行性上升时，应尽快完成移植肾活检，以明确是否为MN复发。

推荐意见12：确诊移植肾MN复发后，应根据蛋白尿程度及肾功能状态制定分层治疗策略。（2C）

实践建议38：MN坚持动态管理，基本原则是控制MN活动因素，以及慢性肾脏疾病进展的非免疫驱动因素；核心目标为延缓疾病进展、预防并发症，加强患者自我管理，实现心脑肾等器官保护，提高长期生存质量。

实践建议39：MN的管理需采取综合措施，临床上遵循明确病因、动态风险分层、个体化治疗调整及全程并发症防控的原则，严密监测免疫抑制疗效与不良反应，积极预防感染、心血管疾病及恶性肿瘤等远期并发症，以实现最佳的治疗获益与风险管控。

实践建议40：MN患者应加强自我管理，包括生活方式干预、对症处理及CKD进展的综合管理。

1、饮食管理

实践建议41：MN的饮食要求包括限制钠盐摄入、合理控制蛋白质摄入及饮水量。

2、体重管理

实践建议42：建议MN患者进行适当运动，注意体重控制，避免肥胖，降低代谢性疾病并发症风险。

1、血栓栓塞

推荐意见13：对于表现为肾病综合征的MN患者，应进行血栓栓塞风险评估和血栓筛查，对血栓发生高风险患者应给予预防性抗凝治疗；需综合评估血栓与出血风险，制定个体化抗凝策略。（1D）

2、感染

实践建议43：MN患者在疾病活动期及免疫抑制治疗期间感染风险升高，应采取免疫功能评估、筛查并处理潜在性感染、预防性用药的综合管理措施。

3、心血管事件

实践建议44：所有MN患者确诊时应进行全面的心血管疾病及代谢状态评估，免疫抑制治疗期间应密切监测血糖、血脂及体重变化；RASi、SGLT2i或nsMRA初始用药或剂量调整后2~4周内监测血压、肾功能及血钾；长期随访中动态评估营养状态、代谢指标及心血管疾病风险，动态调整治疗方案。

实践建议45：MN患者积极治疗有利于延缓CKD的进展；早期有效治疗MN对降低心血管不良事件具有重要意义。

实践建议46：MN患者的高尿酸血症管理应遵循分层、达标、长程管理原则。所有MN患者确诊时应常规检测血清尿酸水平，并评估尿酸排泄异常类型。对于CKD 3期及以上患者，高尿酸血症是肾功能下降的独立危险因素，建议积极干预。

1、老年患者管理

实践建议47：老年肾病综合征患者病因诊断过程中如有肾活检禁忌优先选择血清抗PLA2R抗体的检测，该抗体阴性患者可根据检测方案的可及性扩大其他抗体筛查范围，并做好肿瘤等其他继发病因的筛查。

实践建议 48：对于中高风险老年MN患者，应积极干预，以寻求疾病早期缓解。

实践建议49：在充分评估安全性的情况下，老年MN患者可能需要更积极的免疫抑制剂或生物制剂治疗；对于高风险的老年患者，建议首选抗CD20单克隆抗体治疗。

2、妊娠患者管理

推荐意见14：对育龄期女性MN患者，在临床及免疫学指标缓解至少6个月，且无疾病活动和其他重要脏器损害并停用妊娠期禁用的药物至足够安全的时间后，方可考虑妊娠。（2D）

3、终末期MN的管理

实践建议50：终末期MN患者如仍有大量蛋白尿，需定期随访，根据临床表现对症治疗，并做好肾脏替代治疗准备。

实践建议51：在MN患者的长期随访过程中，持续监测肾脏损伤指标和免疫学指标变化，及疾病复发风险。

1、随访频率

实践建议52：MN患者的随访频率，应根据病情活动程度及治疗阶段分层确定。低风险及病情稳定患者，建议每3~6个月随访一次；中高风险患者，或正在接受免疫抑制剂或生物制剂治疗的初始阶段，建议每个月复查1次。

2、主要监测指标

实践建议53：MN的主要随访监测指标包括蛋白尿、肾功能和免疫学指标。

实践建议54：MN的长期随访管理需关注免疫功能评估、相关并发症及肿瘤风险。

实践建议55：老年、合并糖尿病、CKD 4~5期等特殊人群，应在常规监测与治疗基础上实施个体化管理。

参考文献

膜性肾病诊治和管理指南工作组, 国家肾脏疾病临床医学研究中心. 膜性肾病诊治和管理指南（2026版）[J]. 中华医学杂志，2026，106（38）：4081-4120.

来源 中国医学论坛报今日肾病