复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 王心如 洪澜

15%的急性缺血性卒中事件和颈内动脉颅外段（extracranial internal carotid artery，e-ICA）闭塞相关，然而最初的血管内治疗（endovascular thrombectomy，EVT）随机对照试验并未纳入这部分人群，故其最佳干预措施尚不明确。

近期研究提示，在非大梗死核心、前循环大血管闭塞（anterior circulation large vessel occlusion，acLVO）所致卒中患者中（表现为拥有良好的ASPECT评分），急性颈内动脉支架植入术（carotidarterystenting，CAS）可能有助于改善患者功能预后，且不会增加颅内出血风险[1-3]。但目前对于eICA闭塞所致大梗死核心卒中患者中是否可以从急性血管内治疗中获益尚无定论。

SELECT 2研究[4]允许纳入e-ICA闭塞患者，为探索该科学问题提供研究基础，因此，Santiago Ortega-Gutierrez教授团队旨在分析e-ICA闭塞所致大梗死核心卒中患者中急性血管内治疗的有效性和安全性，并进一步评估急诊手术方式（CAS vs. 颅内大血管支架取栓/抽吸取栓）对安全性终点的影响。

SELECT 2研究是一项国际多中心、开放标签、盲法终点的适应性富集设计Ⅲ期随机对照临床试验，纳入发病24小时内由大脑中动脉M1段或颈内动脉（包括颅外和颅内段）闭塞或串联病变所致具有大梗死核心的卒中患者。其中，SELECT 2研究将大梗死核心定义为CT ASPECTS 3~5分或者CTP/DWI经RAPID后处理梗死核心体积≥50 ml。

本研究为SELECT 2研究事后分析。

入组标准：e-ICA完全闭塞伴或不伴有颅内前循环大血管闭塞，其中e-ICA完全闭塞定义为NASCET法计算狭窄率为100%。

分组：符合条件的患者根据是否完成血管内治疗分为EVT组和对照组。

1. EVT组：包括颅内LVO且接受支架/抽吸取栓患者，以及e-ICA闭塞接受CAS伴或不伴随血管成型治疗患者，和e-ICA闭塞仅接受血管成型治疗患者；

2. 对照组：接受最佳药物治疗（standard medical care alone，MM）。

主要有效性终点：90天mRS位移分布。

次要有效性终点：90天独立下床活动（mRS 0~3分）、90天功能独立（mRS 0~2分）、血管再灌注（定义为改良脑梗死溶栓分级[mTICI] 2b~3级）、早期神经功能改善、生活质量评分等。

主要安全终点：症状性颅内出血转化/PH2型出血复合终点。

次要安全终点：任意类型出血转化、90天死亡率、神经功能恶化、手术并发症。

统计分析：本研究通过Student’s t检验、Mann-Whitney U检验和卡方检验完成单因素分析，并基于概率指数模型分析主要有效性终点，通过修正泊松回归模型或线性回归模型分析次要终点。

本研究拟进一步对年龄（<70 vs. ≥70岁）、卒中严重程度（<20 vs. ≥20分）、梗死核心大小（100ml为界）以及CT ASPECTS（<4 vs. ≥4）进行亚组分析。同时，本研究将进一步对CAS和非CAS患者差异展开探索性分析。

自2019年9月至2022年9月，SELECT 2研究共纳入352例患者，其中62例患者符合本研究入组标准，包括EVT组37例，对照组25例。EVT组冠心病比例显著高于MM组，其余基线特征无显著差异，中位NIHSS为19分，仅17%患者接受溶栓。

主要终点方面，EVT可以显著改善患者90天mRS（aGenOR=2.47，95% CI 1.41~4.32，P=0.002），且EVT和e-ICA闭塞对于结局的影响不存在交互作用，说明EVT始终显著改善功能结局，与是否e-ICA闭塞无关（Pinteraction=0.248）。然而将所有SELECT-2患者根据是否有e-ICAS闭塞进行亚组分析后提示，只有没有e-ICA闭塞的患者可以从EVT中显著获益（相比于MM，aGenOR=1.65，95% CI 1.28~2.31，P<0.001）；e-ICA闭塞患者的EVT治疗aGenOR统计学不显著。

安全终点方面，MM组未见发生sICH/PH2事件患者。而EVT组总体出血转化风险显著高于MM组，但这主要与EVT可能增加点状出血（petechial hemorrhage）事件相关（72.9% vs. 32%，aGenOR=3.88，95% CI 2.04~7.38，P<0.001）。

次要终点方面，本研究结果提示EVT组中24人（64.9%）获得血管再灌注。QOL评分提示EVT治疗可能可以改善患者的认知评分（OR=13.13，95% CI 0.08~26.18，P=0.049）。

亚组分析方面，本研究结果提示在不同的年龄、NIHSS、梗死核心大小以及CT ASPECTS评分亚组中，EVT相较于MM，可能可以改善预后，尽管统计学不显著。

探索性分析方面，包括非CAS患者29例，CAS患者8例。本研究结果表明CAS和非CAS患者的出血转化风险不存在显著差异（P=0.73）。

可惜的是，这篇事后分析受限于较小的样本量，且存在部分混杂变量影响（包括e-ICA病因鉴别诊断、术中抗板方案差异以及颅内再狭窄率）。

总之，e-ICA所致大血管闭塞患者可能可以从EVT中获益，且该结论跨所有亚组都成立。但仍期待高精尖技术发展以及更多的研究结果发布，有效指导颅外段血管内治疗的最佳策略。