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文章速递 | 腰部倾斜比骨盆倾斜更能预防剖宫产手术蛛网膜下腔麻醉低血压

2022-12-14作者:赵梦雅资讯

腰部倾斜比骨盆倾斜更能预防剖宫产手术蛛网膜下腔麻醉低血压


本文作者:金文杰 江苏省人民医院


如何避免剖宫产手术低血压的发生一直是产科麻醉中最受关注又未能很好解决的问题。改变产妇的体位可以减少低血压的发生[a-s],传统的做法是将体位垫垫于骨盆部位(骨盆倾斜)使产妇轻度左侧倾斜,减轻子宫对下腔静脉的压迫,从而减少椎管内或全身麻醉下产妇低血压的发生[3-4]。本文比较仰卧位腰部和骨盆倾斜预防剖宫产手术蛛网膜下腔麻醉低血压的效果。


资料与方法

一般资料

60例择期蛛网膜下腔麻醉下实施剖宫产手术的产妇,ASA I或Ⅱ级,随机均分为两组:腰部倾斜组(L组),将12 cm高的体位垫放置在右侧腰下(髂脊上与肋缘下区域);骨盆倾斜组(P组),放置上述体位垫于右侧骨盆下(臀大肌上部区域)。多次妊娠、多胎妊娠、非足月妊娠、过期妊娠及合并有先兆子痫、高血压妊娠、糖尿病、肝功能损害、肾功能损害的产妇均排除在外。


麻醉方法

所有产妇均未用术前药,进入手术室后,常规鼻导管给氧,流量3 L/min,开放上肢静脉、行桡动脉穿刺置管测压。通过输液泵持续静脉输注羟乙基淀粉130/0.45 ml/min。左侧卧位下选择L2~3。间隙穿刺行蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉(CSEA),穿刺成功见脑脊液后,于2O S内将含布比卡因10.5 mg的重比重液注入蛛网膜下腔,然后将硬膜外导管置入硬膜外腔。蛛网膜下腔注药后的10 min内每2分钟测一次麻醉平面并尽量调整到T 水平。所有产妇均未通过硬膜外腔或者静脉途径追加麻醉药。


蛛网膜下腔注药完成后,由同一麻醉医师根据分组情况将体位垫放置于产妇右侧腰下或骨盆下,使其呈腰部倾斜(I 组)或骨盆倾斜(P组),仰卧位。体位垫的制作与Craw—ford等 描述的相似,即长10 cm,宽10 cm,外边高12 cm,内边高9 cm。体位垫的外边缘刚好位于腰部或者骨盆的外边缘下。


观察指标

持续监测BP、HR和ECG。 录蛛网膜下腔注药开始(基础值)后20 rain内每分钟的SBP和HR。参照以往的研究标准 ,将SBP低于100 mmHg或基础血压的80 视为低血压,并给予5 mg麻黄碱治疗;记录低血压的发生率和低血压产妇的麻黄碱用量。记录新生儿1-rain和5-min Apgar评分。

 

统计分析

计量资料以均数±标准差( ± )表示,计数资料以百分数表示,使用SPSS 11.0软件包进行统计分析。


结 果

P组有2例产妇分别由于麻醉上平面低于T 和高于T!而排除出组,因此P组实为28例产妇;I 组3O例均纳入了本次研究。


两组产妇的年龄、身高、体重、妊娠周数、羟乙基淀粉输入节、麻醉上平面、椎管内穿刺到切皮的时间间隔、切皮到术毕的时间间隔、子宫切开到分娩的时间间隔、SBP、HR的基础值差异均无统计学意义。I 组低血 的发生率为46.7 ,显著低于P组的78.6 (P< 0.05)。I 组低血J土产妇的麻黄碱用量为(12±5)mg,明显少于P组的(1 7±8)mg(P<0.05)。

 

注药后,两组产妇的HR变化差异无统计学意义。两组间新生儿Apgar评分差异无统计学意义。


讨 论

妊娠子宫可以在腹腔中移位,剖宫产产妇发生仰卧位低血压的主要原因是由于子宫体对下腔静脉的压迫。子宫左移或左倾可减少宫体对下腔静脉的压迫,增加回心血量,增加前负荷,降低产妇低血压的发生率和严重程度[3-4]。Mendonca等观察到完全左侧卧位与左侧倾斜卧位比较.早期低血压的发生率更低,并且容易处理。完全左侧卧位难以进行手术操作,在手术开始前将完全左侧卧位的产妇变成左侧倾斜体位则容易发生低血压。

 

另一方面,采用传统的方法即将体位垫垫于骨盆部位,臀部左侧倾斜12-15%,使子宫左移,产妇低血压的发生率仍可达到75以上。本研究中,P组采用了传统的方法,其低血压的发生率为78.6 ,与以前的研究结果相符。寻找一种合适的体位放置方法使产妇舒适、血压稳定且易于手术操作具有重要的临床意义。


本研究中L组SBP在蛛网膜下腔注药后7、8、9 min时比P组高, 低血压的发生率较低,提示右侧腰部放置体位的方法能更有效地降低产妇麻醉后低血压的发生率并减少血压的下降幅度。但其形成机制并不清楚,可能的机制主要有:(1)直接将妊娠子宫移至左侧比通过母体体位间接改变子宫位置能更有效地减少子宫对下腔静脉的压迫。骨盆倾斜仰卧位只能间接抬高子宫,子宫重量的很大一部分仍压迫在下腔静脉上。而腰部组织比臀部柔软,腰部倾斜仰卧位通过柔软的腰部组织直接抬高子宫,明显减轻下腔静脉的受压程度。(2)左右骼总静脉汇合成下腔静脉起始处的位置93.3 相 于I 。椎体范围内,只有6.7 起始处高移到I 椎体下半部水平 。阅此骨盆倾斜仰卧位可能只减少子宫对左右骼总静脉的压迫,而腰部倾斜仰卧位可能直接减少子宫下腔静脉的压迫。(3)足月妊娠的子宫重心可能更靠近腰部水平,而离骨盆水平较远。 此腰部倾斜仰卧位时体位垫可能支撑更多重量的子宫。在今后的研究中应该通过超声诊断、CT成像或MRI成像等方法来观察子宫对下腔静脉的压迫程度,以期获得更客观的依据。


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