2025年4月，中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南如期更新，新版指南吸纳2024年乳腺癌领域重磅研究进展，结合药物可及性变化，为晚期乳腺癌诊疗规范的迭代升级再添新章。为进一步推动新版指南的落地实践，此次与中国医学论坛报合作分享指南更新点相关病例，以指南规范病例，以病例践行指南。本专题相关的指南更新要点如下。

更新要点：曲妥珠单抗治疗失败患者，T-DXd调整为Ⅰ级推荐首选。

作为新一代抗体药物偶联物（ADC）的突出代表，T-DXd以其独特作用机制，凭借DESTINY-Breast系列研究重塑了HER2阳性晚期乳腺癌的治疗格局。DESTINY-Breast03研究头对头地比较了T-DXd与T-DM1在曲妥珠单抗、紫杉类药物治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌患者中的疗效及安全性，相较于T-DM1，T-DXd显著延长中位无进展生存（PFS）期和总生存（OS）期，且耐受性良好。基于DESTINY-Breast03研究中生存时间与生存质量的共同获益，T-DXd成功替代T-DM1，成为曲妥珠单抗治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌患者的标准治疗方案。与此同时，此适应证被纳入2025年国家医保目录，极大地提高了药物可及性，因而新版指南中T-DXd以1A类证据位列曲妥珠单抗治疗失败患者的Ⅰ级推荐首选。

更新要点：紫杉类治疗失败患者，新增芦康沙妥珠单抗作为Ⅱ级推荐。

芦康沙妥珠单抗是一种靶向人滋养细胞表面抗原2（Trop2）的ADC，由于Trop2在三阴性乳腺癌中广泛高表达，近年来Trop2 ADC成为晚期三阴性乳腺癌探索的热点。OptiTROP-Breast01研究纳入了既往接受过≥2线标准化疗且紫杉类药物治疗失败的晚期三阴性乳腺癌患者，对比芦康沙妥珠单抗和医生选择的化疗方案（TPC）的疗效和安全性。结果显示，芦康沙妥珠单抗治疗组的中位PFS达到6.7个月，显著优于TPC治疗组患者2.5个月的中位PFS（HR=0.32，P<0.00001）。2024年11月，NMPA批准芦康沙妥珠单抗用于治疗既往至少接受过2种系统治疗（其中至少1种治疗针对晚期或转移性阶段）的不可切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌患者。新版指南遂将芦康沙妥珠单抗作为紫杉类治疗失败晚期三阴性乳腺癌患者的Ⅱ级推荐，进一步丰富了我国晚期三阴性乳腺癌患者的临床选择。

更新要点：TAM及AI治疗失败患者，Ⅱ级推荐新增伊那利塞+哌柏西利+氟维司群。

PAM通路在细胞生长、增殖、代谢和存活中发挥重要作用，PAM通路的异常活化与乳腺癌内分泌治疗耐药密切相关，临床前研究提示ER、CDK4/6及PAM通路的三重抑制可发挥协同抗肿瘤作用，逆转或延缓耐药。INAVO120研究纳入经组织或ctDNA检测确定PIK3CA突变、在辅助内分泌治疗期间或治疗完成后12个月内发生疾病进展，且在复发/转移阶段未接受过系统治疗的激素受体（HR）阳性HER2阴性乳腺癌患者。分析显示，相较于哌柏西利联合氟维司群，伊那利塞+哌柏西利+氟维司群三联方案可显著改善中位PFS期达15.0个月（对照组7.3个月），疾病进展或死亡风险降低57%（HR=0.43，P<0.001）。延长随访时间后，PFS获益得以维持，且OS亦显著改善（34个月对27个月，HR=0.67，P=0.0190）。2025年3月，NMPA批准上述方案用于既往内分泌治疗耐药、PIK3CA突变的HR阳性HER2阴性转移性乳腺癌。新版指南作相应更新，新增伊那利塞+哌柏西利+氟维司群三联方案作为TAM及AI治疗失败患者的Ⅱ级推荐，突显了精准诊疗在乳腺癌临床实践中日益重要的作用。

更新要点1：CDK4/6抑制剂治疗失败的HR阳性HER2低表达患者，T-DXd从原Ⅱ级推荐调整为I级推荐。

2022年ASCO大会，DESTINY-Breast04研究结果重磅公布，对于既往接受过1~2线化疗的HER2低表达晚期乳腺癌患者，T-DXd疗效显著优于TPC。这一突破性发现不仅改写了HER2表达"非阴即阳"的二元分类法则，更开创了"HER2低表达"这一独立治疗分型的新纪元。DESTINY-Breast06则再拓疆域，将治疗线数进一步前移，对于复发转移阶段未接受过化疗的HER2低表达患者，T-DXd同样显示出相较于TPC更优的中位PFS期，OS期尚不成熟，但已有积极的获益趋势，提示T-DXd或可成为内分泌治疗失败的HR阳性HER2低表达晚期乳腺癌患者的首选治疗策略。值得注意的是，两项研究的基线特征显示入组患者大部分为CDK4/6抑制剂经治人群，对于此部分患者，T-DXd获益与ITT人群一致。与此同时，T-DXd应用于HER2低表达晚期乳腺癌的适应证被纳入2025年国家医保目录，基于高级别循证证据及优异的可及性，T-DXd被提升为CDK4/6抑制剂治疗失败的HR阳性HER2低表达晚期乳腺癌患者的I级推荐。

更新要点2：CDK4/6抑制剂治疗失败的HR阳性HER2阴性患者，戈沙妥珠单抗从Ⅲ级推荐提升至Ⅱ级推荐。

TROPiCS-02研究显示，在既往CDK4/6抑制剂治疗、2~4线化疗经治的HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌患者中，与TPC相比，戈沙妥珠单抗显著改善患者的中位PFS期（5.5个月对4.0个月，HR=0.66，P=0.0003）和中位OS期（14.4个月对11.2个月，HR=0.79，P=0.020），取得了PFS期和OS期的双重获益。EVER-132-002是戈沙妥珠单抗在亚洲人群中开展的桥接研究，显示戈沙妥珠单抗获得了与全球人群一致的获益，证实了戈沙妥珠单抗在此类型中国人群中的疗效和安全性。2025年3月，戈沙妥珠单抗获得NMPA批准，用于治疗既往接受过内分泌治疗且在转移性疾病阶段接受过至少2种其他系统性治疗的HR阳性HER2阴性晚期乳腺癌患者。

随着新型药物在乳腺癌领域临床研究的不断推进，晚期乳腺癌系统治疗策略愈发多样化，如何将众多作用不同机制的治疗药物合理化排兵布阵，以衍生最大生存获益、最优生存质量，是我们目前面临的核心命题。值得关注的是，乳腺癌系统治疗正加速迈向精准诊疗时代，除传统分子分型这一基础决策框架外，PAM通路异常激活、BRCA胚系突变、PD-L1表达水平等一系列新型精准治疗靶点的涌现，为个体化治疗提供了更精细的生物标志物指引，针对特定靶点的精准干预将成为未来探索的关键方向。

评论福利

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殷咏梅

江苏省人民医院

二级教授，主任医师，博导

江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院、江苏省妇幼保健院）副院长

中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长 

北京市希思科临床肿瘤学研究基金会副理事长

第19届St.Gallen国际乳腺癌大会专家团成员

CSCO患者教育专家委员会主任委员

CSCO乳腺癌专家委员会秘书长

中国医药创新促进会抗肿瘤药物临床研究专业委员会副主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

CSCO BC 指南执笔专家

牵头或参与国际/国内乳腺癌临床药物百余项，获中国生物医药产业链创新风云榜“Leading PI桂冠奖”荣誉称号。以通讯作者或第一作者在Nature Medicine、Journal of Hematology & Oncology、JAMA Oncology等杂志发表论文。

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