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53岁中年男性，主诉间断发热、咳痰1月余，右侧肢体活动障碍1月。
患者入院1月余前无明显诱因出现发热，体温最高39.0℃，伴有咳嗽、咳痰，每日约十几口痰，偶有痰中带血丝，无胸痛、胸闷、气短、头痛等不适，自诉自测新冠抗原阳性。2023-7-18胸部CT可见双下肺微小结节影，服用先诺特韦/利托那韦片5天治疗，仍间断发热，伴有咳褐色样黏痰。2023-7-26复查胸部CT可见双肺多发结节、斑片状影，右下肺可见空洞样病变，周围晕征明显。2023-7-26晚间患者无诱因出现右侧肢体活动障碍，走路不协调、无法持筷、言语不流畅，无晕厥、头痛、意识障碍、二便失禁、呛咳、肢体麻木等不适。当日患者就诊于北京某院，血常规提示白细胞36.59×10⁹/L，咽拭子示新冠核酸检测阳性，四肢血管超声无异常，头CT：左枕叶、左侧脑室旁、左侧额顶叶多发低密度影，结合病史考虑转移灶，其中左枕叶伴出血可能，双侧额窦、上颌窦及右侧蝶窦炎可能。诊断考虑急性白血病伴脑转移，经抗病毒、抗真菌等对症治疗后症状无明显改善，遂转入本科室。
既往高血压13年，血压最高160/100mmHg，口服“硝苯地平缓释片Ⅱ 1片/日”，血压控制可；“慢性淋巴细胞白血病”病史2年，家属诉外院定期随访、评估病情稳定，长期口服“伊布替尼”治疗（2023-7-28因抗病毒药物联用禁忌已停药）。
入院查体生命体征正常，双下肺呼吸音低，右侧肌力Ⅲ级。
实验室检查
白细胞14×10⁹/L，中性粒细胞、CRP、血沉、转氨酶、甘油三酯、乳酸脱氢酶轻度升高；感染指标PCT及G试验阴性，GM试验阳性，曲霉菌抗体及半乳甘露聚糖阳性，痰培养发现个别烟曲霉。
影像学检查
胸部CT显示双肺多发结节、斑片状影，右下肺空洞样病变较前实变；头颅增强MRI提示左侧额叶脑室多发脓肿病灶且脓肿壁强化；浅表淋巴结超声提示腹股沟和腋窝多发肿大淋巴结。
初步诊断
1、肺部阴影待查；2、颅脑占位待查；3、慢性淋巴细胞白血病；4、高血压病3级极高危组。
诊疗经过
入院后先给予氟康唑及舒普深抗感染治疗，感染指标趋于正常。
完善支气管镜检查，发现双侧主支气管壁有灰白色物质黏附，管壁充血水肿，肺泡灌洗液NGS检查回报合并诺卡菌、烟曲霉、黄曲霉及新冠病毒感染，BALF液GM试验阳性且免疫荧光检查见曲霉菌菌丝及分生孢子。
腰椎穿刺及脑脊液检查无异常。
多学科MDT讨论
神经外科建议脑脓肿钻孔引流术；耳鼻喉科建议真菌性鼻窦炎手术根治；血液科认为慢性粒细胞白血病病情稳定，以抗感染治疗为主。
患者转入神经外科行脑脓肿钻孔引流及活检术，脑脓肿液NGS回报构巢曲霉；耳鼻喉科行鼻窦开放及窦内病变去除术，组织病理显示右侧上颌窦及蝶窦符合曲霉菌病理改变。
最终诊断
1、急性侵袭性肺曲霉病；2、多发脑脓肿、颅内曲霉菌感染；3、真菌性蝶窦炎；4、真菌性上颌窦炎；5、慢性粒细胞白血病；6、高血压病 3级极高危。
后续治疗及随访
给予伏立康唑片200mg bid抗真菌治疗。
患者出院后症状改善，右侧肢体肌力恢复正常，定期监测伏立康唑血药浓度正常，随访胸部CT及头颅MRI显示病灶持续缩小。
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