随着医学技术的发展，我们如今已经有了很多应对乳腺癌的治疗手段。本着精准化和综合性的治疗原则，医生需要根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段来提高疗效和改善患者的生活质量。

在对治疗方案进行评估时，病理诊断就是至关重要的判断依据。今天我们有幸请到了南通市肿瘤医院黄向华教授，为我们讲授《乳腺癌的病理诊断与分子分型》。

乳腺浸润性癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无并存的导管原位癌（DCIS）、有无淋巴管血管侵犯(LVI)、切缘和淋巴结情况等，还应包括ER、PR、HER2表达情况及Ki-67增殖指数。

若为治疗后乳腺癌标本，则应对治疗后反应进行病理学评估。DCIS的病理学诊断报告应报告核级别(低、中或高级别)和有无坏死、手术切缘情况以及ER、PR和HER2表达情况。对癌旁良性病变，应明确报告病变名称或类型。

对保乳标本的评价应包括大体检查及显微镜观察中肿瘤距切缘最近处的距离、若切缘阳性，应注明切缘处肿瘤的类型。LVI需要与乳腺癌标本中经常出现的组织收缩引起的腔隙鉴别。相对而言，收缩腔隙在肿瘤组织内更常见，而在肿瘤主体周围寻找LVI更可靠。

乳腺癌TNM分期系统是国际通用的疾病分期判定系统。根据肿瘤大小（简称T），淋巴结是否转移及转移数目（简称N），及是否有远处器官转移（简称M）等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估，是临床上较成熟的风险评估指标。

乳腺癌的临床分期对指导治疗及判断预后具有重大意义。T、N、M之间并没有相关性，也存在肿瘤比较小但是已经远处转移的情况。四级分期，级别越高，情况越严重，预后效果越差。

Ⅰ期的患者一般肿瘤比较小，也没有淋巴腋窝的转移，绝大多数患者通过及时规范的治疗可以获得治愈，5年内的生存率达到95%以上；Ⅱ期的患者肿瘤较大，或者腋窝存在淋巴结转移，没有远处转移，5年内的生存率大约在80% ~90%；Ⅲ期的患者肿瘤在5cm以上，存在淋巴结转移，没有肝、肺、骨等远处转移，部分患者可以治愈，5年内的生存率在40%~70%；Ⅳ期就是已经有远处转移了，通过综合治疗可以提高患者的生活质量，并一定程度地延长寿命。

乳腺癌不是一种疾病，而是一群高度异质性的疾病的集合，不同患者肿瘤细胞的生长速度、转移倾向以及对药物的反应各不相同。提高乳腺癌疗效的关键环节就在于分型而治。目前我们广泛应用且成效显著的方式是根据分子水平上的标志物来对乳腺癌进行分类，即所谓分子分型。

乳腺癌分子分型最早由Charles Perou等于2000年前后提出，经过10年左右的发展形成了 “固有分型”（Intrinsic subtype）的体系。严格意义上的“固有分型”需要进行基因表达谱检测，但其成本高、周期长，因此在临床工作中我们通常使用几个免疫组织化学（简称：免疫组化）的指标进行替代分型，具体如下表。

腔面型乳腺癌是临床上最常见的一群，占所有乳腺癌的60%~70%。雌激素是这类乳腺癌生长的必需“养料”，因此特异的治疗策略是阻断雌激素下游的信号，或者减少人体产生的雌激素，也就是所谓内分泌治疗。

腔面型乳腺癌可以进一步细分为腔面A和腔面B型。腔面A型乳腺癌雌激素、孕激素受体均高表达，Ki-67指数较低，且不伴有HER2过表达，肿瘤生长慢，预后最好。腔面B型乳腺癌通常肿瘤生长会更快，恶性程度更高，治疗策略如化疗方案的选择会相对更激进。

HER2阳性乳腺癌约占全部乳腺癌的15%。这类乳腺癌增殖速度快，容易发生转移，曾是预后最差的一类乳腺癌群体。二十一世纪以来，以曲妥珠单抗为代表的抗HER2靶向药物的问世已经彻底改变了HER2阳性乳腺癌的治疗原则，新型的抗HER2靶向治疗药物如帕妥珠单抗，吡咯替尼等还在不断涌现，即使是疾病分期较晚的HER2阳性乳腺癌患者也有机会通过规范的靶向治疗获得长期的疾病控制。

三阴性乳腺癌约占全部乳腺癌15%左右。这群肿瘤普遍增殖快，容易在术后早期出现复发转移，且缺乏特异性治疗靶点，因此仍是目前临床治疗的难点。三阴性乳腺癌是一个异质性极高的群体，近年来复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授团队开展了一系列研究，建立了三阴性乳腺癌的“复旦分型”，并在此框架上针对性开展精准治疗，目前已在“无药可用”的多线治疗失败后的三阴性乳腺癌中取得了重要突破，有望在将来造福更多的三阴性乳腺癌患者。

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