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Day9 | 金伟森教授：痔病内镜下治疗的禁忌证（附表格）

晏维 教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院

不同痔病患者的临床症状可存在明显的个体化差异，制定与患者病情相适应的临床治疗方案是临床医师需要面临的重要问题。痔病在不同的发展阶段，病情轻重有别，伴随疾病也影响临床诊治。痔病临床治疗方法很多，包括非手术治疗（例如饮食、生活习惯调整及药物治疗等）、内镜微创治疗、血管介入微创治疗（栓塞相应血管）、手术治疗（包括多普勒引导的动脉结扎、缝合术、痔切除、吻合器、选择性痔上黏膜切除术）。在遵循基本治疗原则的基础上，个体化的治疗方案更有助于提升患者的生活质量。

Ⅰ～Ⅱ度内痔以生活饮食习惯调整结合药物治疗为主。

生活习惯上避免久坐久站，增加每日摄入的膳食纤维，增加饮水，高效如厕。

服用增强血管强度与弹性的药物，可改善静脉血流量，改善痔病急性症状。栓剂、药膏等局部外用药物对减轻痔临床症状有较好的治疗效果。栓剂可在潮湿环境中形成覆盖膜，进而保护神经末梢、促进黏膜修复，从而迅速有效减轻痔病疼痛、肛门不适症状。肛周熏洗在肛肠疾病的治疗中也有重要的作用，可起到通畅气血、软坚散结、疏通腠理、活血消肿等作用。

药物治疗是Ⅰ～Ⅱ度内痔治疗的主要方法，可通过内治与外治并重，采用全身与局部用药结合的方式缓解症状，予以密切观察与随访，对于反复药物治疗无效者考虑外科手术治疗，同时需良好把握手术时机，宜早期手术，以防止痔病进一步发展，减轻手术痛苦，改善预后。

硬化剂的作用原理是通过注射针将硬化剂原液注射到内痔痔核中，使痔核中的血管及结缔组织产生无菌性炎症反应，黏膜下层纤维化，随后痔块萎缩，进而消除、减轻痔的出血效果显著。

有学者指出，内痔内镜下注射硬化疗法（IS）使用透明帽辅助治疗具有视野佳、操作更稳定、注射后出血亦可以用于压迫注射点等特点，极大改善了操作性能和疗效。

临床研究显示，相比于胶圈套扎（RBL），IS在改善Ⅰ～Ⅲ级内痔患者脱垂症状的有效率偏低，但可显著降低术后疼痛、出血等不良反应的发生率。IS联合RBL可有效降低Ⅱ级内痔的复发率，但在减少不良反应方面无明显效果。

在以脱出症状为主或合并直肠黏膜脱垂的患者中，采用套扎术治疗效果良好。RBL最早于1954年用于痔治疗，即使用橡胶圈弹性结扎的方法阻断内痔血供，诱发炎性反应，继发局部纤维化、瘢痕形成，达到治疗内痔脱垂目的。近年来，消化内镜（胃镜、肠镜）软镜优势可以帮助操作者在更佳的视野下实施内痔套扎，进一步提高了胶圈套扎的操作性。

以上研究结果均提示，内镜下RBL内痔脱垂治疗安全有效，相比其他方法具有一定的应用优势。

由于免疫低下患者痔病治疗后出血风险高，愈合慢，术后感染风险大，不推荐采用外科治疗。相比之下套扎和硬化是更加安全的治疗手段。一项观察性研究提示套扎可用于HIV患者，另一项RCT研究显示，硬化对于特定的HIV患者是安全有效的；关于移植后患者尚无临床研究。因此推荐免疫缺陷患者采用内镜下套扎或硬化治疗。

需要注意的是，任何干预措施都会增加免疫缺陷患者经肛门直肠感染诱发败血症和组织愈合不良的风险；对于痔病合并免疫缺陷的患者，目前没有证据可以证明哪种治疗方式最佳，还需要更多的RCT提供质量更高的科学证据。但可以确定的是，在采取任何干预措施前，都应使用抗生素进行预防。

由于妊娠期下腔静脉回流受阻等因素，使得妊娠期、产褥期患者发生内痔的可能性高于正常人群。一项临床观察研究显示，妊娠期痔发病率高达85%。

因此推荐妊娠期及产褥期患者采用保守疗法（药物、坐浴、局部镇痛）缓解症状。

两项长期回顾性研究表明，套扎不会增加服用华法林、氯吡格雷、非类固醇类抗炎药的Ⅰ-Ⅲ度内痔患者的术后出血风险。一项小规模对照研究表明，硫酸铝钾鞣酸（ALTA）硬化剂注射不会增加持续抗血栓治疗患者的出血风险。因而，内镜下治疗对于内痔合并凝血功能障碍的患者是相对安全的，但仍建议术前停药以避免风险。

对于正在使用抗凝药物的患者，一般避免行套扎治疗。目前关于抗凝药物是否会增加套扎术后出血风险的结果还存在争议。根据一项关于套扎的大型回顾性研究，仅有2.9%的患者服用华法林或NSAID抗炎药物后出血，该结果显示，套扎后服用抗凝药物不增加出血风险，但服用氯吡格雷的患者有50%发生重大出血，18%发生轻微出血，提示服用氯吡格雷的患者发生出血并发症的风险可能更高。

目前尚无炎性肠病患者进行内镜下内痔治疗的明确指征。此前有小规模研究显示，对于静止期或轻症克罗恩病患者进行痔动脉结扎术、痔切除术和套扎术是安全有效的。但另一项回顾性研究也表明，炎性肠病患者痔切除术可能引起较高比例的不良反应。因此，对于炎性肠病患者，应慎重考虑内镜下治疗的方案。

随着内镜技术的发展，痔病的治疗方式也屡见改良与创新。不同痔病状态有差别，不同治疗方式各有利弊，如何为患者选择适用的个体化术式以获得最优疗效、最大程度减轻手术痛苦，始终是临床研究的重要方向。在严格把握临床诊断标准、遵循治疗原则的前提下，不应墨守成规，应取各家所长以综合运用，以达到提高疗效、减少并发症的目的，再结合应用实践体会与临床疗效进行反思与总结。

参考文献略

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问题→  内镜下内痔在注射给药时如何避免进针过深，注射到肌层？请谈谈您的个人经验体会。

• 参考解析：首先，需要正确识别齿状线，要求在齿状线上方注射，其次，要注意进针角度，顺镜注射时进针角度一般控制在25°~35°，最大不超过45°，第三倒镜注射时更容易注射过深达固有肌层，一定要保持镜子的稳定性，第四，一般最好选用4~6 mm的短针，长针掌握不好更容易注射过深。

感谢内蒙古自治区人民医院内镜中心分中心（准格尔旗大路医院）张明主任为本期主题精心准备的互动内容，感谢赵贵君教授对内容把关

Day11  预告

宋瑛教授：内痔围手术期管理

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