STEP研究（Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients）由北京安贞医院蔡军教授团队牵头，纳入8511例60~80岁的中国老年高血压患者，随机接受强化降压（SBP目标110~＜130 mmHg）或标准降压（130~＜150 mmHg）治疗。研究采用开放标签设计，主要终点为卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心衰、冠脉血运重建、心房颤动或心血管死亡的复合终点，所有终点事件均由独立委员会盲法判定，以保证结果的客观性。结果显示，中位随访3.34年，强化组主要复合心血管事件发生率为3.5%，较标准组的4.6%显著降低26%（HR 0.74，95% CI 0.60~0.91），其中卒中风险降低33%^[1]。

STEP研究的意义在于：其一，首次以大规模随机对照试验（RCT）证实中国老年高血压人群强化降压的获益与安全性；其二，入组患者基线SBP约146mmHg，贴近中国老年高血压患者的真实临床特征，结论具有高度外推性；其三，其强化目标设定为110~＜130mmHg 而非SPRINT式的＜120mmHg，更贴合老年患者的耐受性，提示强化降压是以“更低但可耐受”为原则的个体化策略，而非单一目标。

如果说STEP研究回答了“老年人群能否强化降压”，ESPRIT研究则回答了“更严格的目标（＜120mmHg）在高风险人群中能否带来额外获益”。ESPRIT研究（Effects of intensive Systolic blood Pressure lowering treatment in reducing RIsk of vascular evenTs）由中国医学科学院阜外医院李静教授团队牵头，在116家医院或社区纳入11255例心血管疾病高风险的高血压患者（其中4359例合并糖尿病、3022例有卒中史），随机接受强化降压（目标SBP＜120mmHg）或标准降压（＜140mmHg）治疗^[2]。该研究于2019年9月至2020年7月完成全部入组，采用最小化随机方法分配治疗方案，终点事件由独立委员会盲法裁定。

随访期间，强化组平均SBP为119.1mmHg，标准组为134.8mmHg。中位随访3.4年，主要复合终点（心肌梗死、血运重建、心衰住院、卒中或心血管死亡）发生率强化组为9.7%（547例），标准组为11.1%（623例），风险显著降低12%（HR 0.88，95% CI 0.78~0.99，P=0.028）^[2]。关键的是，亚组分析显示，无论是否合并糖尿病或卒中史，强化降压的获益均一致存在，为糖尿病与卒中患者的强化降压提供了直接证据。安全性方面，强化组晕厥等严重不良事件略有增加（0.4% vs 0.1%，HR 3.00），但低血压、电解质异常、致伤性跌倒及急性肾损伤的发生率组间无显著差异，总体安全性可控[2]。

这一安全性信号提示，强化降压并非毫无代价，临床在追求更低目标的同时，应加强对晕厥、低血压等不良反应的监测与防范，动态评估获益与风险，而非机械地套用同一目标。

STEP研究与ESPRIT研究在人群与目标两个维度上形成互补。首先，人群维度上，STEP研究聚焦60~80岁老年患者，ESPRIT研究覆盖以中老年为主、合并糖尿病或卒中史的高风险人群；其次，目标维度上，STEP研究采用110~＜130mmHg的相对温和强化目标，ESPRIT研究直接验证＜120mmHg的严格目标。两者与同期发表的BPROAD研究（12821例2型糖尿病合并高血压患者，＜120mmHg vs ＜140mmHg，主要心血管事件降低21%）共同构成覆盖老年、糖尿病、卒中及多重风险人群的中国强化降压证据矩阵^[3]。三者的研究人群互为补充：STEP研究覆盖老年患者，ESPRIT研究覆盖合并糖尿病或卒中的高风险人群，BPROAD研究专门针对2型糖尿病合并高血压患者，使中国证据实现了对主要高血压亚人群的较全面覆盖，也为指南推荐提供了从人群维度到目标维度的完整支撑。

这些中国证据深刻影响了本土指南的制定。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》在降压目标上明确推荐：一般高血压患者如能耐受，可进一步将血压降至＜130/80 mmHg；同时强调降压治疗应以达标为核心、以耐受为前提^[4]。STEP研究与ESPRIT研究正是该推荐最重要的本土证据支撑——它们证明了“更低目标”在中国人群中的可行性与获益，也提醒临床关注个体耐受性。

东亚人群的血压管理具有鲜明特点：卒中在心血管事件构成中占比更高，血压与卒中风险的关系更为陡峭；盐敏感性高血压比例高，对联合降压与盐摄入管理尤为敏感。STEP研究与ESPRIT研究的中国（东亚）人群验证，带来三重实践启示。

其一，强化降压的获益方向在东西方人群中一致。SPRINT研究（西方非糖尿病高危人群，＜120mmHg）显示主要事件风险降低25%^[5]，STEP研究与ESPRIT研究在中国人群中分别观察到26%与12%的相对风险降低——获益幅度因基线风险与人群构成而异，但方向高度一致，提示中国患者同样可以从强化降压中获益。

其二，目标设定须个体化。对于可耐受的老年患者，110~＜130mmHg（STEP）是合理选择；对于高风险的相对年轻患者，＜120mmHg（ESPRIT研究）可带来更多获益；而对高龄、虚弱或存在直立性低血压风险者，则应采取“尽可能低但可耐受”的策略。

其三，达标依赖规范随访与联合治疗。ESPRIT研究显示，强化组平均需3.3种药物、首年随访约7次，提示强化降压的落地需要医患双方的长期协作，起始联合治疗与单片复方制剂是提高达标率、实现长期依从的有效手段。

在联合治疗的具体方案选择上，培哚普利/吲达帕胺固定剂量复方制剂（A+D SPC）拥有扎实的学术证据。ADVANCE研究纳入11140例2型糖尿病患者，证实以该复方为基础的降压方案可显著降低大血管与微血管联合事件9%、全因死亡14%^[6]；PROGRESS研究以培哚普利为基础（必要时联合吲达帕胺），使卒中复发风险降低28%、主要心血管事件26%^[7]。《培哚普利/吲达帕胺固定剂量复方制剂降压治疗中国专家共识》指出，该复方制剂降压平稳强效、安全性良好，是适合包括强化降压适用人群在内的高危患者的基础治疗方案之一^[8]。STEP与ESPRIT证实的强化降压获益，正需通过此类循证充分的联合方案在真实世界中落地实现。

值得强调的是，强化降压的证据版图正从“中国单极”走向“全球多元”。正在进行的OPTIMAL-DIABETES研究由巴西爱因斯坦医院牵头，纳入9476例高心血管风险的2型糖尿病患者，比较SBP＜120mmHg与＜140mmHg对心血管死亡、心肌梗死、卒中、心衰住院等硬终点的影响，研究对象以巴西多元种族人群为主，研究已完成随访、结果即将揭晓^[9]。该研究为随机、开放标签、盲法终点评估设计，主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、不稳定型心绞痛住院或心衰住院的复合终点，随访最长48个月，已于2026年7月完成全部随访。

STEP研究、ESPRIT研究、BPROAD研究提供的东亚人群证据，与OPTIMAL-DIABETES研究覆盖的拉美多元种族人群形成地域与种族的互补：中国研究证实强化降压在东亚人群中可行、有效；OPTIMAL系列研究则将检验这一策略在更多种族背景中的普适性。两者共同编织起强化降压的全球证据网络，为不同地区指南的制定提供更全面的循证支撑。随着OPTIMAL-DIABETES研究结果的揭晓，强化降压有望从“中国验证”走向“全球共识”。

STEP研究与ESPRIT研究以严谨的设计与充分的随访，在中国人群中验证了强化降压的获益与安全性，为2024年中国高血压指南的目标下移提供了直接的本土证据。从老年人群的110~＜130mmHg，到高风险人群的＜120mmHg，中国证据链正在回答“血压降到多低”这一核心问题。

与此同时，OPTIMAL系列等国际研究的推进，将使强化降压的证据基础更加多元与坚实。对于东亚临床实践而言，以中国证据为依据、以个体耐受为边界、以规范随访为保障的强化降压策略，正成为改善血压控制与心血管预后的关键路径。需要强调的是，强化降压的推广并非简单的目标数字下移，而是管理理念的升级——它要求更精准的风险分层、更规范的随访体系与更充分的医患沟通。