随着公众获取健康和医学信息的渠道越来越多，以及心血管疾病、糖尿病等需要长期服药的慢性病患病人群的增加，患者入院时携带自备药品的现象越来越普遍。医院如果对患者自备药品管理不规范，可能造成对疾病诊断和治疗的干扰，导致不良后果，引发医疗纠纷。但目前我国尚无对患者自备药品管理的统一规范或共识。本期用药安全专栏将邀请专家结合前期调查结果介绍住院患者自备药品的主要安全风险以及国内外的管理经验，希望对医院管理患者自备药品提供参考。

作者：解放军总医院第四医学中心药剂药理科  刘皈阳 王心慧

随着医学科普的逐渐深入及患者自我保健意识的增强，患者入院时携带自备药品的现象越来越普遍。关于自备药品，目前形成共识的定义为：住院患者从本院门诊或院外带入医院，并在住院治疗期间需要使用的药品。而在临床实际工作中，“自备药”与“自理药”的概念容易发生混淆，误认为自备药品是指在住院期间由主管医生医嘱中开具，由护士于本院药剂科领取并整盒发放给患者，患者自行保管、自行遵医嘱服用的药品。其实此类药品属于自理药，不属于目前所公认的自备药品范畴。

此次关于自备药品管理的调查收回有效问卷192份，参与者均为医务工作者（药师居多83.33%）。调查显示，目前入院患者所携带的自备药品处于品类多样、管理混乱的情况：47.92%入院患者的自备药品情况需要询问后才可得知；各医院自备药品种类繁多，涉及西药、中药（包括代茶饮）、膳食补充剂等；42.71%的医疗机构会对患者用药进行整体评估，58.85%的参与者认为自备药品应该在医嘱中开具，96.35%的参与者认为医疗机构应该制订入院患者自备药品的管理规定。（调查结果见文末）

在调查中发现，绝大部分医务工作者都认为自备药品使用存在安全风险，如药品来源不明确、质量无法保证；药物相互作用、不良反应发生率增加；用法用量不合理；影响治疗效果（干扰病情诊断）等问题。

自备药品主要存在的风险

1.药品来源不明确，质量无法保证

患者入院携带的药品购置来源多样，如药店、小区诊所或上次就诊医院开具的药物，或从非正规渠道购买的成分未明的药品或保健品，甚至是假药、伪劣药的情况也比较常见。

此外，患者在储存这些药品时大多较随意，无固定位置存放。有调查显示60.8%的家庭常用药品主要存放在固定抽屉，只有4.7%的家庭拥有特定的放置药品专用药包或药盒。而易氧化药品未避光保存，易潮解或风化药品未密闭保存，同一药瓶内随便混装不同药品，不重视防虫蛀等相对更为细致的储存问题，这些情况均导致药品变质、变性，使其质量无法保证。

约半数患者表示会阅读说明书，但拆包装后说明书常随意丢弃或包装有缺损，无法判读药品有效期，导致服用过期药品，此类情况在患者入院时十分常见。

2.药品相互作用、配伍禁忌、不良反应发生率增加

长期以来，公众药品安全意识相对淡薄，用药知识缺乏，不认真阅读说明书或认为繁琐没有阅读必要，对自身所用药品的主要不良反应和毒副作用并无了解，导致患者携带药品入院时认为没有必要告知，医护人员在问诊时如果忽略用药史，会大大增加重复用药及相互作用的可能，使患者暴露于不良反应的风险增加，甚至危及生命。

曾有文献报道1例患者因“呕吐1月余”入院，入院5天内多次调整药物治疗方案，效果仍不佳，仍有呕吐，后从患者家属处得知，患者因“房颤”病史长期服用洋地黄，入院后仍自行服用，而医生又根据其病史开具洋地黄，导致重复用药。患者后期洋地黄血药浓度检测也显示严重高于安全范围，诊断为洋地黄中毒，后停药采用对症治疗，患者突发恶性心律失常去世，引发医疗纠纷。

3.用法、疗程、用量等存在问题

多项调查显示入院患者携带的自备药品如不加干预，会广泛存在漏服药、少服药、错服药、未按规定时间服药、擅自停止服药等安全隐患。其根本原因在于，多数患者凭印象口服自备药品，服药依从性差，加上缺乏医患沟通，医护人员无法掌握患者服用药物的情况，最终导致上述问题。

此外，部分患者会因为住院治疗，主观认为不需要再服用之前的自备药品而擅自停用药物，导致原有疾病加重。

4.盲目选用不适宜药物，干扰病情诊断及评估

我国是中医中药大国，传统中医中药治疗在患者群体认可度很高，入院时同时服用中成药的患者并不算少数，其中除起治疗作用的药物外，滋补、保健型中药也常出现在患者自备药品范围内。

例如近年在三七、冬虫夏草等广告宣传影响下，很多患者并无辨证施治相关知识却盲目选用，入院时也不告知，易造成病情诊断和评估困难。有的患者出现肝功能损伤，反复询问病史后才发现可能是长期服用冬虫夏草导致的重金属中毒；还有“祛火良药”龙胆泻肝丸造成的群体肾损伤事件，其可造成与肾功能损害不成比例的贫血和肾小管损害，对正确诊断造成干扰，暴露出自备药品存在的严重问题。

5.急诊留观患者和精神科、肿瘤科等特殊科室存在更多用药风险

有调查显示急诊留观患者因时间紧急，医护与患者及家属沟通不充分，用药史容易被忽略，开具电子医嘱时容易发生错误。

同时，自备药品造成的医疗风险在精神科更为明显。精神障碍患者自知力、认知和思维等都有一定程度的异常，医院规定精神科患者不可自行携带药物，以避免错服药或其他患者误服药。但有些患者及家属自认为能够自行管理，为图方便将药物偷偷带入病房，极易造成医疗纠纷。

肿瘤科患者服用药物种类繁多，更替频繁，用药风险也随之增加。

国外对患者自备药品的管理策略

在国外，自备药品的使用也存在与国内类似的风险问题。美国宾夕法尼亚州患者安全局一篇调查显示，该州医疗机构在6年半的时间内，患者自备药品发生879例用药差错，均集中在用法用量、药物选择不适宜、服用未经批准的药物等方面。最后该局综合各机构采取的措施，对自备药品使用流程给予了建议，呼吁各医疗机构完善自备药品的筛查和使用机制，降低自备药品的差错风险。

美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准第六版第二部分“以患者为中心的标准的药物管理和使用”中，对自备药品管理和应用有详细规定。如果患者有自我给药，无论是院外带入的，还是院内提供的，主管医师都应掌握并如实记录在病历中；患者及其家属从院外带入医院的药品或样品药，医院需要有相应的制度和程序进行管理，详细了解药品来源及使用情况，同时在病历中予以记录；医院对自备药品使用的多个方面，如接收流程、药品鉴别、药品标识、药品存储和给药过程等，均应建立明确的制度，从而完善药品的管控。

英国国家医疗服务体系（NHS）泰赛德区的临床管理政策在药物管理部分也有专门章节针对患者自备药品使用作出详细规定，要求入院时的自备药品评估由经过培训的专门人员（如药师、护士）完成；要制订详细的药品评估细则，确定该药品是否可使用，可使用则贴绿色标签，并对药品贴签，重新标注药品信息，包括患者姓名、药品名称、成分等内容；要设有专门的自备药品保管柜并配备钥匙，患者在院内转科、转院、出院时均应明确交接药品。

在美国肯塔基大学医学中心，自备药品审核及使用流程更为具体细致。患者使用自备药品需要通过4步。① 医师在病历中记录患者用药史，包括自备药品使用情况，如果没有必要继续使用该药物，家属将药品带回家或者与患者的其他物品一起保存在病区。② 如果确实有必要使用自备药品，应做到以下几点：医师开具自备药品医嘱，包括药品名称、规格、剂量等；药师检验自备药品的合法性和适宜性，对医嘱内容进行审核；病历中记载患者自备药品已被评估的信息，说明储存方法。③ 患者是否可自行管理自备药品，应由药师评估，评估内容包括患者是否了解如何安全服用药品、服用何种药品、服用时间、不良反应及处理方法，以及治疗方案有无变化等方面。④ 药师评估自备药品的储存情况是否合理，如果保存人为患者，应在病历中注明；探视者或其他患者不可接触到自备药品。

^{图 国外的自备药品使用及管理流程总结}

国内对自备药品的管理经验

中国目前缺乏统一的共识或法律法规来规范自备药品的使用，大部分医院内部也未制订明确的管理措施。目前主要的干预手段有“品管圈（quality control circle）”活动干预模式和参考美国医疗机构国际联合委员会标准构建的管理模式。

品管圈源自20世纪50年代美国学者提出的统计学方法和质量管理课程，是指由工作性质相同或相关联的人员组成团体，发现工作中的问题，通过团队合作集思广益解决问题，自发地全员参与管理，对工作现场出现的问题进行持续改善与管理，是一种自下而上的管理方法。利用这种模式，首先确定“圈长”“专家辅导员”“圈员”，然后通过头脑风暴或者鱼骨图、系统图寻找该院自备药品使用过程出现的问题；用评价法选定主题，即对本次活动想要干预的不同主题根据相应评价指标进行评分，分数最高的主题作为本次品管圈活动主题；随后根据现状对该主题拟定改善计划，通过制订制度及工作流程实施改进，最后进行效果确认；通过检讨再次发现需要进一步改进的内容，再次制订计划，循环改善，最终达到完全解决自备药品使用问题的目的。

目前，国内有4家医院的5个科室报道了使用品管圈模式进行自备药品管理。结果显示，患者自备口服药的服药正确率及服药时间准确率明显提升，对药品用法和副作用的知晓率显著高于开展管理前，医护人员能力和综合素质也得到提高，增加了责任感和协作精神。

鉴于美国医疗机构国际联合委员会对自备药品的管理和使用都有明确规定，国内有医院参考此标准制订了相关制度，规范使用及管理流程：原则上不允许患者自我给药，但在病情需要、而医院又无此药可供时，经科主任同意、医务部批准，可按医嘱使用自备药品；不符合使用规定的自备药品应告知患者和家属，做到知情同意。

自备药品需要经医师、护士或药师核查，再由医师开具医嘱，并注明自备。在给药前应对自备药品做出严格审核，如药品的名称、剂量、频率及给药途径的正确性，是否为重复用药，是否有潜在过敏可能，开出的药品之间或药品与食物之间是否有潜在相互作用；患者的病情变化和其他病生理状态以及禁忌证亦均须确认，以保证安全。药品使用后由病区护士负责统一收回，保存于自备药品专用抽屉中。此外，要定期检测自备药品从存储到医嘱开具，再到患者使用是否符合要求，避免医疗风险。

自备药品使用引发的诸多医疗问题已引起国内部分医疗机构的重视，并采取上述管理措施，一定程度上避免了药品浪费，也规避了潜在医疗风险。但上述自备药品管理模式目前多由某个科室实施，全院形成规范或制度者较少。同时，自备药品所带来的风险在社区等专业人员配备不齐全的医疗机构更为突出。各级医疗机构应逐步建立与本机构临床情况相适应的自备药品使用管理制度，规范可使用自备药品的情况及使用流程，对安全风险做出充分评估后再使用，并在使用过程中做到定期监督，实现闭环管理，以保证自备药品得到安全有效的利用。

注：本问卷由解放军总医院第四医学中心药剂药理科刘皈阳教授团队设计，共有192人参与调研。其中，药师占83.33%；工作年限4~10年和10年以上者分别占37.5%和45.31%。