回顾2019年度心衰领域有诸多重要进展，药物治疗进展无疑这个大亮点，其中有关血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的新研究颇多，我们今天来做一个回顾。

特邀撰稿专家：北京医院  柴坷  杨杰孚

心衰药物治疗“金三角”

神经内分泌抑制剂曾经给心衰的药物治疗带来颠覆性改变——从改善血流动力学到改善心脏的生物学特性，代表药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂称为心衰药物治疗的“金三角”。

很多类似作用机制的药物都曾经被寄予厚望，然而其在心衰患者中使用的效果却并不理想，直到近些年，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的出现。

ARNI“成功突围”

ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的双重作用，脑啡肽酶抑制剂可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平，对抗神经内分泌过度激活导致的血管收缩、钠潴留和心脏重构，代表药物为沙库巴曲缬沙坦钠。

PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠可使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）发生风险降低20%，心脏性猝死风险降低20%。

此后，ARNI成功“走”进欧美心衰指南。

2018年发布的我国心衰指南也指出对于纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、有症状的射血分数降低心衰（HFrEF）患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率。

关于ARNI的几项重要研究在2019年集中公布，使临床对相关药物机制和适用人群有了更深入的认识。

两项针对住院急性失代偿心衰患者的研究均支持急性HFrEF患者血流动力学稳定后尽早启动ARNI治疗，耐受性和安全性良好。

PIONEER-HF研究将患者随机分配至沙库巴曲缬沙坦钠组或依那普利组，结果显示沙库巴曲缬沙坦钠组N末端利钠肽前体（NT-proBNP）水平降幅大于依那普利组，且早在干预的第1周沙库巴曲缬沙坦钠组的NT-proBNP水平就开始明显降低；两组不良反应发生率无显著差异；沙库巴曲缬沙坦钠组严重临床事件复合终点（死亡、心衰再入院、植入左心室辅助装置或列入心脏移植名单）发生率较依那普利组降低46%。

TRANSITION研究显示，随机化后第10周时，出院前起始治疗组和出院后起始治疗组沙库巴曲缬沙坦钠达到目标剂量的患者比例相当，86%的患者持续使用药物两周以上；约半数HFrEF患者达到了沙库巴曲缬沙坦钠目标剂量，且在随访期终点（6个月）时依然维持稳定；两组的不良事件发生率和因此停药的患者比例相似。

研究表明，急性HFrEF患者住院早期起始或出院后不久开始使用沙库巴曲缬沙坦都是可行的，总体上耐受性良好。

随着新指南的推广和相关研究结果的公布，ARNI在临床中的使用日渐广泛，也会积累更多的数据和经验。ARNI是否能撼动ACEI/ARB的地位？几种神经内分泌抑制剂应如何定位、如何排序？期待未来指南给出答案。

ARNI能否再进一步？

射血分数保留心衰（HFpEF）的治疗至今仍是一个棘手的问题，尚无确凿有效的治疗手段，ARNI对该类患者的治疗效果备受期待。

2019年公布的PARAGON-HF研究纳入43个国家788个中心的4822例左室射血分数（LVEF）≥45%心衰患者，中位随访35个月，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦钠没能显著降低HFpEF患者心血管死亡或心衰入院风险，但沙库巴曲缬沙坦钠组发生肌酐水平升高和高钾血症的比例低于缬沙坦组。亚组分析显示，在平均LVEF较低（≤57%）及女性HFpEF患者中使用ARNI可带来获益。

针对HFpEF患者，ARNI究竟是“折戟沉沙”还是 “别开生面”？很多研究仍在进行中，现在回答似乎为时尚早。对HFpEF发病机制的深入探索有利于临床找到真正有力的武器。

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