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40岁中年男性，主诉发热5天，加重伴胸闷、气促3天。
5天前无诱因发热，热峰40℃，伴畏寒寒战、咳嗽咳黄黏痰，痰量少且不易咳出，无异味及拉丝。自行口服头孢及感冒药，病情未好转，体温不退，出现胸闷气促、乏力纳差。10月10日至上海瑞金医院就诊。
既往史
消化道溃疡伴出血、2型糖尿病病史，未规律使用降糖药，仅饮食控制，血糖控制尚可。
个人史
20年吸烟史，已戒烟，无饮酒史。
辅助检查
（1）体格检查
体温38.7℃，呼吸45次/分，窦性心动过速126次/分，血压159/80mmHg，神志偶有模糊，精神萎靡，呼吸急促，口唇无发绀，双肺闻及湿啰音，心律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛反跳痛和肌紧张，双侧皮下及双下肢无浮肿，无杵状指。
（2）实验室检查
血常规示白细胞、中性粒细胞明显增高；血磷高达220.93mg/L，有肝功能异常、电解质异常（低钠血症）、心肌酶谱异常，氧合指数降至180mmHg。
（3）影像学检查
心电图显示窦性心动过速伴室性早搏、完全性右束支传导阻滞。
胸部CT显示双肺散在斑片状磨玻璃影伴实变。
初步诊断
1、重症肺炎；2、急性呼吸窘迫综合征；3、心律失常（频发室性早搏）；4、2型糖尿病；5、消化道溃疡；6、电解质紊乱
治疗经过
初步治疗：
（1）高流量吸氧；
（2）抗感染：美罗培南 1g q8h、利奈唑胺 0.6g q12h、米诺环素 100 q12h；
（3）激素：甲泼尼龙 40mg抗炎；
（4）免疫调节：丙种球蛋白、胸腺肽免疫支持；
（5）其他支持：“比索洛尔” 控制心室率，“奥美拉唑” 抑酸护胃，“依诺肝素” 抗凝预防血栓形成、补液支持。
患者仍有咳嗽咳痰，呼吸急促，30-50次/分，高热不退38℃以上，呼吸支持需求高-高流量吸氧（40L/min，氧浓度77%），SpO2 95%，呼吸30-50次/分。
进一步检验显示肿瘤标志物轻度升高，病原学检查未获阳性依据。入院后行血液宏基因组检测，检出嗜肺军团菌，序列数达659个，心电图显示QT间期轻度延长。
根据军团菌肺炎临床特征及指南推荐，因左氧氟沙星和阿奇霉素杀菌作用明显，能在细胞内达到较高浓度并穿透肺组织，为军团菌肺炎首选治疗用药。一般治疗至少5天，临床情况稳定且至少48小时无发热可停药，重症或有慢性疾病患者可能需治疗7-10天。轻症社区获得性肺炎可选用多西环素或米诺环素单药治疗，重症或有耐药菌感染风险患者可选用四环素类药物联合治疗，入住ICU的有基础疾病或老年患者推荐联合用药。考虑到患者心电图QT间期延长，未选择喹诺酮和大环内酯类药物联合运用，最终的抗感染方案为莫西沙星（拜复乐）、美罗培南和米诺环素联合治疗。但调整方案后，患者呼吸衰竭未改善，呼吸窘迫症状加重。
10月13日下午，对患者进行经口气管插管和呼吸机辅助通气治疗，同时给予镇痛镇静支持治疗。完善气管镜检查，气管镜的肺泡灌洗液NGS显示适配菌群，菌群序列数40321。考虑心肌炎诊断，给予磷酸肌酸钠和辅酶Q10营养心肌治疗。经进一步抗感染治疗，患者外周血炎症标志物下降，血气分析酸碱失衡好转，心酶谱下降。
10月21日复查床边胸片，肺部病灶基本吸收。
10月22日顺利拔除气管插管，抗生素降阶梯调整为头孢他啶抗感染。
10月23日，患者血白细胞、中性粒细胞升高，考虑与外周留置的深静脉导管有关，拔除右下肢深静脉导管并培养，停用头孢他啶，加用替加环素抗革兰阴性菌感染治疗。
10月26日，患者痰培养药敏回报耐药鲍曼不动杆菌，将抗生素调整为硫酸黏菌素、舒巴坦联合莫西沙星抗感染方案。
10月28日复查胸部CT显示较前双肺炎症明显吸收，但转普通病房后患者仍反复低热，白细胞和CRP升高，考虑抗生素未覆盖非典型病原体。
11月4日加用米诺环素100mg bid联合莫西沙星治疗，同时继续硫酸黏菌素和舒巴坦抗菌治疗。
患者在心内科完善冠脉CT，未见冠脉明显狭窄。经抗感染方案调整，患者炎症指标、心肌酶和proBNP降至正常范围，复查心超未见明显异常，考虑之前心肌酶升高由军团菌所致心肌炎可能性大。
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专家点评
该患者中年男性，有糖尿病基础，起病急，进展快，短期出现呼吸衰竭，除呼吸道症状外，全身症状显著，合并心律失常，血生化检查提示肝酶、肌酸激酶、肌钙蛋白、pro-bnp升高，严重低钠血症，胸部影像学提示多叶受累，呈现磨玻璃影合并实变影，48小时内范围增加50%以上；外院初始抗感染效果不佳。首先考虑全身性疾病（感染 or 非感染），而感染性疾病首先需考虑非典型病原体，尤其是军团菌；其次病毒，再次是细菌感染。军团菌肺炎精准诊断的关键在于及时、快速开展恰当病原学检测，常用军团菌检测技术包括分离培养、抗原抗体检测及以核酸扩增技术等；该患者入院当天立即送检了血及气道分泌物tNGS，12h内即得到阳性结果。
对于疑似军团菌肺炎者，在获得确切病原学依据前，应适时启动经验性抗感染治疗。国内外指南均推荐CAP经验性治疗时应选择覆盖非典型病原体，包括氟喹诺酮类或大环内酯类抗生素。根据近期流行病学数据，非典型病原体对大环内酯类耐药率高，且患者心电图提示Q-T间期延长，顾及药物安全性，故入院时初始选择米诺环素。明确军团菌肺炎（重症）诊断后，联合莫西沙星（静脉用拜复乐），效果显著，安全性好。
军团菌肺炎是一种罕见但高病死率的肺部感染类型，精准识别疑似患者，及时进行病原学检测以采取恰当诊治，是降低病死率、改善远期预后的关键。