腔隙性梗死占所有缺血性卒中的20%~30%，是位于基底节、脑深部白质或脑干的穿通动脉供血区域直径达15毫米的脑深部小腔隙（cavities），是由于小动脉闭塞而发生的。最初人们认为大多数腔隙性梗死具有相对应的临床综合征，特别是C.Miller Fisher首次提出了皮质下梗死综合征这个术语，但是过去几十年来，随着神经成像技术的进步，CT和MRI偶然能够检测到胶质增生的区域，为没有相对应的临床神经体征或症状的梗死，因此被称为偶然发现、隐匿性或静息性脑梗死。

我们将（1）概述静息性脑梗死的患病率，（2）回顾与静息性脑梗死相关的不良结局的证据，包括随后卒中风险的增加，（3）强调静息性和症状性腔隙性梗死之间的相似性，包括危险因素和病理生理机制，（4）分析静息性脑梗死管理的现有数据，最终建议静息性脑梗死应开始抗血小板治疗，以预防二次卒中。

据估计，大约25%的80岁或以上老年人至少有1个静息性脑梗死，其中90%以上是位于皮质下的腔隙性脑梗死。这些静息性脑梗死的患病率远远超过有症状脑梗死的发病率：据估计，在卒中诊所偶然发现的静息脑梗死比症状性脑梗死的5到10倍。

有趣的是，多项神经影像学研究表明，对于影像学偶尔发现的所有病变，静息性脑梗死的患病率超过了其他疾病的总和，包括脑膜瘤和蛛网膜囊肿。除了能检测到静息性脑梗死以外，精确的神经成像还可以检测到白质高信号，通常累及双侧大脑白质，对称，常伴腔隙性梗死。为什么命名为静息性脑梗死，是因为它们是在没有临床卒中症状的情况下偶然发现的，但基于人群的流行病学研究表明，它们并不像以前认为的那样静息，并且其与不良结局有关。

几项研究调查了偶然发现的白质病变的临床表现，包括神经影像学上的静息性脑梗死，发现这些病变与步态障碍和其他轻微的运动障碍、认知能力下降和痴呆、精神障碍和日常生活活动障碍有关。Rotterdam Scan Study发现，静息性脑梗死与较差的基线认知能力有关，随着时间的推移，与整体认知能力的急剧下降有关，患痴呆症的风险增加了一倍多。这可能是因为，在阿尔茨海默病初始阶段的患者中，静息性脑梗死和白质高信号具有协同作用，促进痴呆的进展。

静息性脑梗死也会增加随后血管事件的风险。Rotterdam Scan Study表明，在基线成像中存在≥1个静息性脑梗死，那么5至6年后复查影像中检测到新的静息性脑梗死的风险增加了3倍（比值比2.9）。在NOMAS（曼哈顿北部研究）中，还报告了静息性脑梗死患者发生血管事件和卒中的风险更高。在一项纳入了4项基于人群（美国和欧洲）研究的荟萃分析中，比较了基线MRI无静息性脑梗死患者和有静息性脑梗死的新卒中发生率。这些患者在基线成像后平均随访时间为3~15年，所有4项研究都发现，静息性脑梗死是将来卒中的独立预测因素，风险比在1.5到3.3之间。

Gupta等人对13项研究进行的另一项荟萃分析表明，存在静息性脑梗死并且既往没有卒中病史患者的将来卒中风险与既往卒中病史的患者相似。在这项研究中，存在静息性脑梗死并且既往没有卒中病史患者的随后脑卒中的危险比为2.06。作为参考，在心房颤动患者中，既往卒中史的复发性卒中风险比为2.3。静息性脑梗死和白质高信号似乎也具有相加或协同作用；首次卒中时静息性脑梗死和白质高信号的程度对预后（包括残疾程度和死亡）产生了重要的影响。静息性脑梗死似乎也会对卒中后的功能恢复产生负面影响，可能是因为限制大脑的可塑性机制。

静息性腔隙性脑梗死与症状性腔隙性脑梗死具有相似的危险因素，包括高龄、高血压、糖尿病和吸烟。一些研究还发现，既往TIA、男性和全身性血管疾病也会增加静息性和症状性腔隙性脑梗死的风险。静息性和症状性腔隙性脑梗死以及白质高信号的机制是小血管疾病。

鉴于静息性和症状性脑梗死的危险因素特征和病理生理学相似，有人认为梗死是否具有临床意义与这些梗死的位置和大小有关；静息性脑梗死位于非语言区域，且体积较小，因此临床表现可能并不明显。鉴于静息性和症状性腔隙性脑梗死的机制相似，以及静息性脑梗死也会带来不良结局，包括如上所述的后续卒中风险增加，2017年AHA/ASO关于静息性脑血管病患者卒中预防的科学声明辩称，静息性脑梗死和症状性缺血性卒中的治疗方法应该是一样的，但同时承认缺乏强有力的数据来支持这一建议。

根据AHA/ASO的建议，目前对小血管疾病引起的症状性腔隙性脑梗死患者进行二级预防的标准治疗方案是启动抗血小板药物治疗。然而，目前还没有针对静息性腔隙性脑梗死二次预防的标准治疗方案，也没有大型临床试验发表这方面的数据。一些较小的研究已经开始研究静息性脑梗死患者启动抗血小板治疗的价值。

Maestrini等人将≥45岁，至少有1个静息性脑梗死，且既往无卒中病史的患者随机分为两组，分别接受阿司匹林和安慰剂治疗，并在基线和治疗4年后进行MRI检查。尽管没有达到显著性差异，与阿司匹林治疗组相比，安慰剂组的静息性和症状性脑梗死更多。此外，两组之间的不良结局（如阿司匹林使用引起的出血事件）没有差异。

Sato等探讨了非瓣膜性房颤的日本患者服用为期1年的阿司匹林治疗对于预防静息性脑梗死的作用，发现阿司匹林降低了深部白质和基底节新发静息性腔隙性脑梗死的发生，但没有减少静息性皮质梗死的发生。不仅阿司匹林能够减少静息性脑梗死，与阿司匹林相比，其他药物如西洛他唑等新发静息性脑梗死的风险更低。然而，值得注意的是，这些患者在卒中发生之前有明确的抗血小板治疗适应证。在欧洲（0%）或日本（0%）人群中，未发现抗血小板药物的重大出血副作用。值得注意的是，一般来说，阿司匹林每年大出血的风险为0.2%至1.0%，但这些结果是否适用于危险因素负担较重或不同种族/民族背景的人群，还需要进一步调查。

一些研究还探讨了阿司匹林对预防白质高信号进展的作用，这也与本次讨论有关，因为这些病变与静息性脑梗死具有相似的病理生理机制。Fujita等人评估了为期4年阿司匹林治疗预防白质高信号进展的作用。21名血小板高聚集患者接受了阿司匹林治疗，并与在此期间未接受治疗的21名年龄和白质病变匹配的对照组进行了比较。他们发现，服用阿司匹林的组的白质强度进展更低：通过服用阿司匹林纠正血小板高聚集性，脑室周围高信号的相对风险降低了90%，深部白质高信号的风险降低了67.1%。

尽管在静息性脑梗死患者中使用抗血小板药物进行二级预防的数据是缺乏的，但有强有力的证据表明，静息性脑梗死会增加随后症状性梗死的风险。发现静息性脑梗死后开始抗血小板治疗可以减轻白质病变的进展，并降低随后卒中的风险，而没有明显的出血不良风险。缺血性事件风险较高的人群（例如，危险因素负荷重、MRI白质高信号以及静息性脑梗死）可能最能显示出抗血小板治疗在一级预防中的获益，该益处可以抵消抗血小板相关出血的风险。此外，对静息性脑梗死患者进行卒中病因筛查是否具有成本效益，还应进行研究。

结束语

在缺乏随机临床试验证据的情况下，无症状/偶然发现的腔梗患者的治疗方法应以临床推理和间接证据为指导。

支持抗血小板治疗的关键论点是，无症状/偶然发现腔梗是将来不良结局的一个强有力的危险因素，包括中风、认知能力下降和痴呆。此外，无症状和症状性脑梗死具有相似的危险因素，可能具有相似的病理生理机制——无症状脑梗死可能只是因为其所在位置而没有引起明显的神经症状。因此，『YES（是）』小组认为应该根据二级预防指南，无症状腔隙患者应该使用抗血小板药物治疗。

相反，『NO（否）』组建议应该遵照一级预防指南，认为抗血小板治疗会增加严重出血的风险，尤其是易出血的老年人，他们的出血更容易致残或致死。此外，腔隙性梗死伴其他小血管疾病表现的患者可能更容易发生脑出血。最后，抗血小板治疗在预防卒中发生后的早期复发方面最有效，而在无症状腔隙性梗死后开始抗血小板治疗的时间尚不确定。

偶然发现的腔隙性脑梗死的最佳治疗并非对所有患者都是一致的。抗血小板治疗的获益可能取决于血管危险因素的负荷、腔隙性脑梗死的病因、未来血管事件的估计风险和出血风险。未来的试验应该选择血管事件风险最高的患者。无论是否开始抗血小板治疗，都应充分控制血管病的危险因素，以降低心血管疾病的风险，高血压是无症状腔隙性脑梗死和显性卒中的最强危险因素。