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血脂管理是动脉粥样硬化管理过程中最为关键的环节，最终目的是延缓甚至逆转动脉粥样硬化的发生和发展、降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者事件发生风险。本期，广东省人民医院何旭瑜教授将为我们分享1例中青年冠心病病例，患者超重且有家族心血管病史，冠脉病变重，血压、血脂控制未达标，冠脉介入术后三个月内症状仍反复发作。让我们跟随广东省人民医院黎励文教授的点评，进一步解读这一令人深思的病例，为临床疾病诊疗带来新思考。
心内科，博士研究生，副主任医师，硕士生导师，美国哈佛大学医学院访问学者
广东省介入性心脏病学会女性心血管病分会秘书
广东省女医师协会心力衰竭与代谢性心血管疾病专业委员会常委及秘书
广东省健康管理学会心血管病学专委会常委
广东省医师协会高血压专业医师分会秘书
广东省心血管病学分会第十届青年委员会秘书
广东省精准医学应用学会高血压分会委员
广东省药学会心血管用药专家委员会委员
广东省女医师协会高血压防治委员会委员
主持和参与多项国家级省级科研课题，已发表SCI及核心期刊学术论文20多篇，最高单篇影响因子约15分。临床擅长于心血管病如冠心病、高血压、心力衰竭、瓣膜病和心律失常的诊治。
何旭瑜教授病例分享视频
基本情况
患者，男性，45岁。
既往史：高血压病史，最高166/96 mmHg，近半年血压控制欠佳，波动在140-160/80-96 mmHg。5年前右肾结石取石术。
个人史：吸烟10年，10支/天，未戒烟。
家族史：哥哥有高血压及冠心病病史。
第一次住院（2023年8月）
简要病史：“反复胸闷痛1周，加重10小时”为主诉入院。急诊行心电图提示“I、II、AVL、AVF、V3-V6”导联ST段压低，肌钙蛋白T升高（109.5 pg/mL）。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高心肌梗死，Killip I级，高血压病2级（极高危），肾结石（病史）。
辅助检查：
（1）体格检查：BP 156/88 mmHg，P 86次/分，BMI 27.94 kg/㎡，双肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，下肢不肿。
（2）心肌标志物：
（3）血脂：LDL-C 4.38 mmol/L。
（4）冠脉造影：左主干动脉（LM）无明显狭窄，前向血流TIMI 3级；左前降支（LAD）中段狭窄50%，中远段80-90%，前向血流TIMI 3级；左回旋支（LCX）近段前向血流中断，前向血流TIMI 0级；右冠状动脉（RCA）中段狭窄80%，远段狭窄70-90%，前向血流TIMI 3级。
（5）胸部X线：左肺少许渗出，左侧少量胸腔积液可能。
（6）心脏超声：左右室壁不均一增厚，二尖瓣反流，LVEF：65%。
治疗：于LCX行PTCA术，血流恢复TIMI 3级，并见血栓影，OM狭窄约40-50%，LCX远段狭窄约90%。
出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高心肌梗死，Killip I级，高血压病2级（极高危），肾结石（病史）。
出院带药：阿司匹林，替格瑞洛，阿托伐他汀，依折麦布，PCSK9i，美托洛尔，福辛普利，曲美他嗪。
简要病史：出院后遵医嘱服药，仍有胸闷不适，程度较轻。
辅助检查：
（1）体格检查：BP 136/88 mmHg，P 68次/分，BMI 26.45 kg/m2，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，下肢不肿。
（2）心肌标志物：CK 42 U/L, CK-MB 16 U/L, hs-TnT 38 ng/ml，NT-ProBNP 117.3 pg/ml。
（3）血脂：LDL-C 2.42 mmol/L。
（4）冠脉造影：LM无明显狭窄，前向血流TIMI 3级；LAD中段狭窄50%，中段80-90%弥漫性狭窄，远段闭塞，第一间隔支粗大，侧枝供应前降支远端；LCX近段80%狭窄，中段80-90%节段性狭窄，前向血流TIMI 3级；RCA中段狭窄80%，远段狭窄70-90%，前向血流TIMI 3级。LAD中段狭窄50%，中段80-90%弥漫性狭窄，远段闭塞，第一间隔支粗大，侧枝供应前降支远端；血管内超声（IVUS）提示前降支中段深溃疡并弥漫性狭窄。
（5）胸片：心、肺、膈未见明显异常。
（6）颈动脉超声：双侧颈总动脉、双侧颈内动脉硬化斑块形成。
（7）心脏超声：LVEF：64%，轻度二尖瓣反流。
治疗：于前降支病变处植入3枚支架。
出院带药：降脂药物PCSK9i调整为英克司兰。
病例概况：患者中青年男性，体型超重，有家族心血管病史。冠脉病三支病变，血管病变重；冠心病危险因素：超重，生活方式有待改善；高血压病史10年，血压最高166/96mmHg，近半年血压控制一般，血脂控制不达标。
第三次住院（2024年2月）
简要病史：患者出院后，再无明显胸闷痛，为处理其他病变血管第三次入院。
辅助检查：
（1）体格检查：BP 126/86 mmHg，P 63次/分，BMI 25.42 kg/㎡，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，下肢不肿。
（2）心肌标志物：CK 35 U/L, CK-MB 16 U/L, hs-TnT 28 ng/ml，NT-ProBNP 104.4 pg/ml。
（3）血脂：LDL-C 1.23 mmol/L（英克司兰后3个月），降幅72%。
（4）冠脉造影：LM未见明显狭窄，血流TIMI 3级；LAD原支架通畅，局部内膜轻度增生，狭窄30%，血流TIMI 3级；LCX近段狭窄50-60%，中段狭窄90%，远段次全闭塞，OM1支近段狭窄30%，TIMI 1级；RCA中段弥漫性狭窄30-90%，远段狭窄30-50%，后降支（PDA）近段狭窄80%，血流TIMI 3级。LCX近段狭窄50-60%，中段狭窄90%，远段次全闭塞，OM1支近段狭窄30%，TIMI 1级；RCA中段弥漫性狭窄30-90%，远段狭窄30-50%，PDA近段狭窄80%，血流TIMI 3级。
（5）IVUS：
（6）颈动脉超声：双侧颈总动脉、双侧颈内动脉硬化斑块形成。
治疗：开通回旋支并植入2枚支架，于右冠脉植入1枚支架。
广东省人民医院、广东省心血管病研究所
医学博士，主任医师，硕士生导师
南方医科大学兼职教授，广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三科行政主任
心衰中心主任，FACC，FESC
中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会常委
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员
国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委
广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委
广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员
《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《岭南心血管病杂志》等审稿专家
英克司兰强效、持久降脂
为中国心血管疾病管理提供新格局
发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2个高危因素的患者均属于ASCVD超高危人群，需进行二级预防。本病例患者为55岁男性，近1年发生过急性冠脉综合征，合并有高血压，既往吸烟病史，因此属于超高危人群。ASCVD二级预防涉及“ABCDE”五个环节，其中C包括血脂调节和戒烟。超高危人群血脂控制涉及生活方式改变、严格血脂管理，LDL-C降脂目标需＜1.4 mmol/L且较基线值降低＞50%。
近年来，小核酸药物成为多个领域尤其是降脂药物研发的热点，小干扰RNA（siRNA）是目前临床应用较为成熟的一种小核酸药物。英克司兰是全球首款，也是目前唯一一款用于降低LDL-C的siRNA药物。LDL-C波动是心血管事件的独立危险因素，其水平的影响不局限于单个时间点，随时间推移具有累计效应。LDL-C平均实际变异增加1个标准差，所对应的冠状动脉事件风险增加16%，死亡风险增加23%。因此，降脂治疗不仅仅强调达标，更应长期坚持、长期达标才能为临床带来更大的获益。
英克司兰精准靶向肝脏，可利用N-乙酰半乳糖胺递送系统精准进入肝脏后长期存在于肝细胞内，形成独特的“胞内缓释”，可缓慢释放数月之久。英克司兰释放进入胞质后与RISC结合形成siRNA-RISC复合物，降解一轮PCSK9 mRNA后，复合物可持续保持活性，持续作用数周之久。独特的作用机制使得英克司兰具有更佳且更持久的降脂作用。
英克司兰降低LDL-C的疗效已在多项大规模临床试验的中得到验证。在ORION-9/-10/-11三项全球III期临床试验中，英克司兰降脂的持久性、有效性和安全性得到了验证[1-3]，LDL-C降幅可达50%以上。老年患者使用英克司兰也可以获得同样的疗效，ORION-1对不同年龄进行亚组分析，结果进一步提示英克司兰对老年患者降低LDL-C作用与年轻人群一致[4]。
在中国患者中，英克司兰强效、长期降脂的作用也丝毫不逊色。ORION-18是一项在亚洲ASCVD或ASCVD高危受试者中进行的III期研究，中国大陆人群亚组分析显示，英克司兰组从基线到第330天经安慰剂校正后的LDL-C降幅高达61%[5]，与全球人群相比似乎有更优的降脂趋势。
此外，提高LDL-C达标率是否能够降低主要心血管不良事件（MACE）发生风险也是令人期待的。2023 EAAS会议上，一项研究为我们解答了这个疑问。该研究名为SIRIUS[6]，是一项计算机模拟试验，预测英克司兰对已确诊ASCVD及空腹LDL-C≥70 mg/dl的“虚拟患者”MACE的影响。研究结果显示，英克司兰显著降低LDL-C幅度达49.7%英克司兰随访期间保持疗效持续平稳，降低3P-MACE风险达25%，降低致死或非致死性心肌梗死风险达35%，降低致死或非致死性卒中风险达26%。ORION-4、VICTORION-2P、VICTORION-1P等更大样本量的评估英克司兰对MACE影响的临床试验正在进行中[7-9]，期待在临床实践中能够使更多患者受益。
参考文献：
1. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
2. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
3. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
4. Ray KK, et al. JAMA Cardiol. 2019; 4(11): 1067-1075.
5. Huo Y, et al. JACC Asia. 2023; 4(2): 123-134.
6. Angoulvant D, et al. Presented at EAS 2024 meeting.
7. Clinicaltrials.NCT03705234.
8. Clinicaltrials.NCT05030428.
9. ClinicalTrials. Last Update Posted: May 30, 2023
审批码 LEQ0025369-61471，有效期至2025-06-01，资料过期，视同作废
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