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27岁青年女性，主诉左乳癌，6周期新辅助治疗后，保乳术后，血小板减少。
2022年9月发现左乳肿物伴红肿热痛，经抗感染及穿刺脓液引流治疗无好转。同年11月超声引导下穿刺，病理提示乳腺浸润性癌非特殊型三级，免疫组化显示ER(-)/PR(-)，PD-L1阴性，Ki-67高达90%，且PD-L1 CPS≥10%，左侧腋窝淋巴结倾向为转移，据此判断为III期乳腺癌 。
三阴性乳腺癌、血小板减少
依据KEYNOTE-522临床研究，在三阴性乳腺癌新辅助治疗中，化疗联合PD-1抑制剂帕博利珠单抗可显著提高患者的pCR率，术后继续使用免疫检查点抑制剂能进一步改善无病生存率。结合最新CSCO指南、NCCN乳腺癌指南及患者情况，临床医生于2022年11月起给予患者白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗方案进行新辅助治疗。
第一周期，根据患者体表面积给予白蛋白紫杉醇400mg，根据肾小球滤过率给予卡铂800mg，帕博利珠单抗固定剂量200mg。然而，治疗过程中血小板出现波动，第二周期治疗后开始下降，随后从第三周期起调整卡铂剂量，白蛋白紫杉醇和帕博利珠单抗剂量维持不变，但几乎每个治疗周期后血小板都会下降且呈规律性，至最后一周期卡铂剂量调整为450mg。
经分析，排除患者因素及疾病相关因素后，考虑血小板减少与药物使用相关。从药物不良反应维度看，其在时间相关性上具有明显周期性，且已知紫杉醇和卡铂可导致血液学毒性，卡铂血液毒性尤为明显，依据铂类药物临床应用和不良反应管理专家共识，卡铂血小板减少发生率高达62%，且停药后减轻符合化疗药物导致血小板减少的特点。根据国家不良反应关联性评价标准，判断新辅助治疗期间血小板减少与化疗药物相关。
针对该情况，依据肿瘤化疗相关性血小板减少指南推荐，除调整卡铂剂量外，给予患者重组人血小板生成素注射液，剂量为300U/kg，每天连续用药，同时监测血常规，通常每周两次，特殊情况可隔天一次，当血小板计数＞100×10⁹/L，或较用药前基线升高50×10⁹/L时及时停药。
经此治疗，患者术前检查血小板基本正常，于2023年4月17日行乳腺癌保乳术加腋窝淋巴结清扫术。但术后一个月，即5月15日复查血常规，血小板低至11×10⁹/L，发生Ⅳ度血小板减少。临床药师会诊后，排除患者因素、手术因素及化疗药物因素，重点怀疑为免疫治疗药物所致。免疫性血小板减少发生率低但可能严重，单独使用免疫检查点抑制剂时血小板减少发生率仅0.2%，联合其他药物时显著升高，发生时间多在用药后12周内，但也可能在任何时间甚至停药后发生。综合判断，此次血小板减少可能是免疫导致的免疫性血小板减少。
化疗药物与免疫检查点抑制剂导致血小板减少的机制截然不同。血小板产生过程始于骨髓干细胞，依次分化为巨核细胞前体细胞、不成熟巨核细胞、成熟可脱落巨核细胞，最后形成血小板。化疗药物如该患者使用的紫杉醇和卡铂，主要作用于前两个阶段，致使血小板生成减少。而免疫检查点抑制剂主要作用于T细胞，阻断PD-1和PD-L1结合，激活B细胞产生抗体作用于血小板，导致血小板过度活化和破坏，引发免疫性血小板减少。
在治疗方面，对于化疗相关性血小板减少，主要治疗手段为输注血小板和给予促血小板生长因子。而针对免疫性血小板减少，依据肿瘤药物相关性血小板减少诊疗专家共识和最新版CSCO免疫检查点抑制剂相关毒性指南，推荐使用糖皮质激素治疗，并根据分级程度给予不同处理方式。该病例中患者血小板减少达4级，临床药师建议给予泼尼松100mg/d口服，4天后血小板升高不理想，遂进一步建议联合促血小板生成素受体激动剂艾曲泊帕5mg/d，同时泼尼松在使用7天后按剂量逐渐减量，每周递减，最终患者血小板稳定上升。
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