张惠兰教授以两个真实临床病例切入，引出激素选择的决策难题。

病例一：70岁男性，肺腺癌Ⅳ期，接受PP方案化疗6次及放疗，化疗结束后出现胸闷。影像学提示双肺弥漫性磨玻璃影及实变。该病例属于化疗/放疗相关性ILD，核心问题是：选择哪一种激素？

病例二：37岁男性，肺腺癌Ⅳ期，PP方案化疗6次后开始PD-1抑制剂治疗，NGS阴性，出现进行性呼吸困难。影像学提示双肺弥漫性磨玻璃渗出。该病例属于免疫检查点抑制剂相关性ILD（ICI-ILD），同样面临激素选择的决策。

两个病例代表了两类不同的ILD病因——传统化疗/放疗损伤与免疫相关不良反应，而激素的选择需综合考量疾病类型、严重程度、起病速度及合并症。张惠兰教授强调，临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等，不同制剂的抗炎强度、盐皮质激素活性、半衰期各异：甲泼尼龙免疫抑制作用强、水钠潴留轻微，适用于重症CTD-ILD的初始冲击治疗；泼尼松口服方便，是维持治疗的主流选择；地塞米松抗炎作用最强但HPA轴抑制时间长，一般不作为CTD-ILD长期用药首选。

在激素减量策略上，张教授指出应根据治疗反应个体化调整——病情改善后每2~4周减量5~10mg（以泼尼松计），减至≤10-20mg/d后更应缓慢递减，避免过快减量导致病情反复。对于需长期治疗者，应尽早联合免疫抑制剂以降低激素累积剂量、减少远期不良反应。

免疫抑制剂的发展经历了从非选择性到靶向精准的演进历程。

第1代以激素类和细胞毒类药物（环磷酰胺、硫唑嘌呤）为代表，通过溶解免疫活性细胞、阻断细胞分化发挥作用，为非特异性、广谱的免疫抑制。第2代以环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）为代表，通过阻断IL-2效应环节实现以淋巴细胞为主的相对特异性免疫抑制。第3代以霉酚酸酯（MMF）、来氟米特、雷帕霉素为代表，作用于淋巴细胞核酸合成、mTOR 增殖通路，间接下调炎症免疫分子表达，与2代药物有协调作用。第4代以抗CD25单克隆抗体等为代表，机制通过特异性结合活化 T 细胞表面的 CD25，竞争性阻断 IL-2 与受体结合，抑制 T 细胞活化增殖。抗 CD25 单抗竞争性封闭活化 T 细胞表面 IL-2 受体；FTY720 为 S1P 受体调节剂，主要通过阻滞淋巴细胞迁出、抑制 Th1/Th17 致病性 T 细胞实现靶向免疫调节。二者靶向性更强，整体毒副作用显著低于前三代药物。

张惠兰教授详细对比了临床常用免疫抑制剂的特性：

值得关注的是，药物基因组学已成为指导免疫抑制剂个体化用药的重要工具。张教授分享了临床可用的基因检测项目：CYP3A5*3基因型指导FK506和CsA剂量调整肺移植GG型需降低剂量约20%；TPMT基因检测预测硫唑嘌呤粒缺风险；PAI-1 与 ABCB1 联合检测可用于临床评估激素相关股骨头坏死风险；MTHFR 677C>T和1298A>C联合判断MTX黏膜毒性与不良反应风险。这些工具为ILD免疫抑制治疗的精准化提供了有力支撑。

免疫抑制剂的选择不是"一把钥匙开一把锁"，张惠兰教授提出了按疾病分期、严重程度和影像-病理特征三维决策框架。

（一）按疾病分期：诱导-巩固-维持三阶段

首选CTX，亦可选用CsA、FK506；重症者可考虑大剂量激素冲击、血浆置换或联合生物制剂。治疗目标为快速控制炎症活动。

序贯巩固期

换用MMF、AZA、MTX或来氟米特，在病情初步控制后巩固疗效、减少复发。

维持稳定期

选用HCQ、AZA或雷公藤等，以最小有效剂量维持长期稳定，最大限度降低药物毒性。

（二）按病情严重程度：轻-中-重三级分层

张惠兰教授指出：CTX适用于重症ILD患者，治疗无效可考虑给予利妥昔单抗；AZA适用于轻症ILD患者；MMF适用于稳定病情。这一分层与疾病病情严重程度相呼应——重症患者以强效免疫抑制快速控制病情，轻症患者以低毒性药物维持治疗。

结缔组织病相关间质性肺疾病（CTD-ILD）是ILD中的重要组成部分，不同CTD类型对免疫抑制剂的反应差异显著。张惠兰教授汇总了改善病情抗风湿药物（DMARDs）治疗CTD-ILD的最新证据（见表）。

注：+++ 随机对照试验（≥75例）；++ 小样本RCT（<75例）；+ 前瞻/回顾性研究（>5例）。SSc=系统性硬化症，RA=类风湿关节炎，PM/DM/ASS=多肌炎/皮肌炎/抗合成酶综合征，SS=干燥综合征，SLE=系统性红斑狼疮，MCTD=混合型结缔组织病

在皮肌炎（DM）治疗领域，近年来靶向药物研发活跃。张教授梳理了DM治疗新靶点的最新进展：阿巴西普（CD80/86）Ⅲ期RCT证实可降低疾病活动度并增加调节性T细胞；Dazukibart（IFNβ）Ⅱ期RCT显著改善皮肤型DM的CDASI评分；Efgartigimod（FcRn）Ⅱ期RCT以TIS改善为终点显著优于安慰剂（EULAR 2025发布）；托法替布、巴瑞替尼等JAK抑制剂在开放标签研究中显示出改善皮肤DM疾病活动度的潜力；CAR-T 细胞疗法靶向CD19 在重症 MDA5 阳性、合并间质性肺病的难治DM的病例报告中可显著改善肌肉、肺部及关节炎症。这些新靶点的涌现，预示着DM-ILD治疗正进入精准靶向时代。