壹生大学

您是否为医疗卫生专业人士?

是,进入观看

否,退出

同意

拒绝

工作人员正在审核中,
请您耐心等待
审核未通过
重新提交
完善信息
{{ item.question }}
确定
收集问题
{{ item.question }}
确定

今日技能|有创机械通气基础之模式篇(上)

2022-07-27作者:论坛报小璐资讯
呼吸非原创


有创机械通气是一种挽救危重症患者生命的治疗措施。由于各种因素,尤其是人口老龄化,接受机械通气的患者人数逐步增加。尽管有创机械通气的使用率越来越高,但来自各医疗机构的报告称,对于如何使用机械通气的教育及培训存在不足。


有创机械通气往往意味着气管插管或气管切开。这种人工气道除了作为机械通气输送管道外,还具有保护气道、允许分泌物吸引,并有助于开展其他相关治疗,包括支气管镜检查


有创机械通气有助于稳定低氧血症和高碳酸血症呼吸衰竭患者,减少呼吸做功,将休克患者呼吸肌运动的血流重新分配到其他组织,并允许对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者实施肺保护性通气。


呼吸机是一种吸气辅助装置,它集成了容积、压力、时间和流量(每个都是因变量或自变量),以在正压下进行潮气呼吸。临床医生如何设置这些变量决定了模式。如果设置了潮气量,但输送潮气量所产生的压力没有设置,则患者正在接受容量控制(VC)通气。相反,如果设置了压力,但潮气量没有设置,则患者正在接受压力控制(PC)通气。


要了解可用模式之间的差异,必须熟悉三个术语:触发、目标和切换


触 发

“触发”是指导致呼吸开始的“信号”。


患者的自主吸气努力引发的呼吸是由患者触发的。呼吸机通过气道压力(压力触发)或吸气流量(流量触发)的变化感知自主吸气。触发呼吸所需的压力或流量阈值可调,称为触发灵敏度。而如果患者在达到设定呼吸频率(RR)所需的时间内没有开始呼吸,则可以通过时间触发呼吸。


例如,如果RR设置为每分钟12次呼吸,在患者无吸气努力的情况下,呼吸机每5秒进行一次呼吸,以确保达到目标RR。


目标

“目标”是指呼吸传递策略——在整个吸气过程中设定、实现和保持的参数。这可以是一个设定的吸气流量和流量波形或压力,具体取决于模式。


切换

“切换”描述了呼吸是如何终止的,这可能是潮气量(VT)、设定吸气时间(Ti)的结束或吸气流量的变化。


1.辅助/控制模式(A/C


重症监护病房最常见的机械通气模式是A/C模式。A/C的一个关键特征是,患者通过自主触发(辅助)和时间触发(控制)获得支持性呼吸。A/C根据控制目标可分为容量控制型(VC)和压力控制型(PC)。


1.1 VC-A/C


在VC-A/C中,呼吸可以由患者触发,也可以由时间触发。患者通过产生必要的气道压力或吸气流量变化来触发呼吸。如果患者在达到设定RR所需的时间内没有触发呼吸,则会接受时间触发呼吸。


VC-A/C以流量为目标,作为一个设定的流量和流量波形来驱动呼吸输送。设置了以升/分钟(LPM)为单位的流量和流量波形(方形/恒定流或斜坡/减速流)。必须认识到,在VC-A/C中,患者每次呼吸都会收到设定的流量和流量波形。临床医生应选择接近患者需求的设置,并优化患者-呼吸机同步。


一般来说,减速波形的耐受性更好,是许多呼吸治疗师的默认选择。在方形/恒定流量下,潮气量的传递速度比减速波形更快,因此通常用于帮助延长存在气体潴留和auto-PEEP风险的患者(例如严重哮喘患者)的呼气时间。


VC-A/C中的呼吸是容量切换的。吸气气流持续,直到达到设定的VT,之后呼气阀打开,气道压力降至设定的PEEP。因此,VC-A/C是患者或时间触发的,流量目标,容量循环(图1A)。


在VC-A/C中,气道压力不受临床医生的直接控制,而是受呼吸系统顺应性和阻力以及患者努力影响。当改变患者的VT或流量设置时,应注意这些变化如何影响气道压力,特别是在吸气保持期间获得的压力,称为平台压力(Pplat)维持Pplat<30 cm H2O与ARDS患者死亡率相关,应密切监测所有机械通气患者的Pplat。

微信图片_20220712144900.png


1.2 PC-A/C


与VC-A/C中一样,PC-A/C中的呼吸可由患者或时间触发。PC-A/C吸气时的控制参数是压力。临床医生选择在PEEP上施加吸气压力(也称为驱动压力),并在整个吸气过程中保持该压力。与VC-A/C一样,应致力于在吸气末保持测量的Pplat<30 cm H2O,以降低气压伤的风险。


PC-A/C是以时间切换的。吸气压力将维持预设的Ti,之后呼气阀打开,气道压力恢复到PEEP。因此,PC-A/C是患者或时间触发的、压力目标和时间循环的。由于Ti可以直接调整,临床医生可以轻松的增加患者在吸气的时间。反向通气是指吸气时间与呼气时间之比超过1的策略。由于平均气道压力与吸气时间成正比,因此有人提出反比例通气作为改善ARDS患者肺泡复张和氧合的一种方法。然而,缺乏证明这一策略优越性的数据,人们担心这可能会增加气压伤的风险。


与VC-A/C中VT由临床医生设定不同,PC-A/C中VT由患者的呼吸系统力学、自主呼吸强度、设定吸气压力和设定Ti决定。因此,应在呼吸机设置发生变化后监测潮气量。同样,随着每次呼吸都达到设定的吸气压力,患者肺力学的变化将主要反映在VT的变化上。

微信图片_20220712144902.png


1.3 PRVC


部分呼吸机具有一种称为PRVC的A/C模式,也称为VC+或自适应压力模式。在此模式下,Ti和目标VT由临床医生设定。在Ti期间,呼吸机提供恒定的吸气压力和减速气流,然后停止呼吸。因此,该模式是患者或时间触发、压力目标和时间切换模式


PRVC的独特之处在于,呼吸机调整吸气压力,以纠正呼出VT和目标VT之间的差异。例如,如果设定VT为500 ml,而实际呼出量VT为600 ml,呼吸机将降低后续呼吸周期中的吸气压力,使实际的VT更接近目标VT。因为流量既不是由临床医生设定的,也不是固定的,PRVC可以改善患者-呼吸机的同步性,并减少不适当低流量设置的可能性。


相反,虽然目标VT是由临床医生设定的,但VT会根据努力和机制的变化而波动。因此,PRVC可能会降低对肺保护性通气策略的依从性,在ARDS患者中应谨慎使用。它还可能增加呼吸功,因为当患者的吸气努力增加时,将减少呼吸机支持来满足并确保实现目标VT。因此,这种模式可能最适合于临床症状改善并逐渐脱离机械通气的患者。


微信图片_20220712144809.png


目前缺乏证据说明哪一种A/C模式更佳。一般而言,PC-A/C中缺乏固定流量可能会改善患者-呼吸机的同步性,但尚不清楚这是否会影响最终预后。


未完待续,明天同一时间更新


来源知呼小报 作者段开亮 


猜你想看
今日技能|血培养的适应证有哪些(一)?

今日技能|血培养的适应证有哪些(二)?

今日技能|血培养的适应证有哪些(三)?

医学笔记|干货!慢阻肺常用药物及使用注意事项的总结文(上)

医学笔记|干货!慢阻肺常用药物及使用注意事项的总结文(下)

支气管镜入门|支气管镜检查的正确打开方式

医学笔记|哮喘急性发作,如何处理?

医学笔记|肺炎抗感染治疗的用药选择

医学笔记|一文总结哮喘药物治疗(多图表)

今日技能|呼吸机基础之机械通气参数调整

指南共识|结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验结核潜伏感染诊断的应用

呼吸每月热榜

机械通气50问

肺问肺答|雾化吸入盐酸氨溴索,你还在用注射剂配液吗?

肺问肺答|小儿反复呼吸道感染,该如何使用中成药?

肺问肺答|经支气管冷冻肺活检(TBCB)的基本原理和操作步骤有哪些?

今日技能|抗组胺药物在儿童过敏性鼻炎中的选用


200 评论

查看更多