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食管早癌ESD适应证
作者：福建省消化内镜中心 杨捷
食管早癌的内镜下治疗方法主要包括内镜下黏膜剥离术（ESD）、内镜下黏膜切除术（EMR）以及内镜下射频消融术（RFA）。ESD在食管早癌的治疗中，拥有良好的整块切除率及根治切除率，在淋巴结转移风险很低的食管早癌中是首选的内镜治疗方法。食管早癌ESD的适应证目前在各国的指南略有不同，近些年随着指南的更新，亦有部分差别。本次学习，我们将着重介绍各大指南在食管早癌ESD适应证方面的相关内容。
近些年，我国食管癌指南中ESD适应证没有变化，延续了《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014 年，北京）》中的食管早癌ESD适应证定义。
绝对适应证为：病变局限在上皮层（M1）或黏膜固有层（M2）的食管早癌，其淋巴结转移风险仅为0%~5%，且病变范围＜3/4周，术后狭窄风险较低。
其相对适应证为：病变延伸至黏膜肌层（M3）或轻微浸润黏膜下层（黏膜下浸润深度＜200μm）,但术前检查排除可疑淋巴结转移；病变范围＞3/4环周，在内镜切除后狭窄风险大，术前向患者充分告知术后狭窄等风险。
2017年，日本食道学会（JES）发布的食管癌指南提出，对于局限于上皮层或黏膜固有层的食管早癌，病变范围＜3/4周的病变，建议内镜切除，而＞3/4周的病变，若要内镜切除，应考虑针对狭窄的预防策略。对于病变侵及黏膜肌层的食管早癌，应当综合评估患者的身体状况，而内镜切除与外科手术都是可以选择。对于病灶侵及黏膜下层（T1b）的食管癌，则不建议内镜切除。
JES在2022年发布的食管癌指南做了一定的更新，但总的原则仍然不变，内镜治疗仍然只推荐应用于T1a期的食管癌。其中，对于局限于上皮层或黏膜固有层的食管早癌，非环周的以及环周病变长度≤5cm的都可以进行ESD，若环周病变长度超过5cm，则建议行外科手术或放化疗；对于侵及黏膜肌层病灶，若不是环周病变，亦可以进行内镜切除，若病变为环周，建议行外科手术或放化疗。
NCCN指南中将鳞癌与腺癌分开讨论。在食管鳞癌中，对于高级别上皮内瘤变（Tis）以及T1a期食管癌，内镜治疗都是首选方法。而对于食管腺癌，除了Tis以及T1a期食管癌，浅表的T1b期食管癌在没有淋巴结转移、淋巴脉管浸润、低分化等证据下，也是内镜治疗的适应证。
内镜整块切除，使用内镜黏膜切除术 (EMR) 或内镜黏膜下剥离术 (ESD)，是高级别上皮内瘤变和大多数T1期食管癌的首选治疗方法。对于食管腺癌，内镜切除通常可以被认为对所有T1a期食管癌有效，并且在没有淋巴结转移的其他危险因素的情况下，对于浅表黏膜下受累的T1b期食管癌（SM1，浸润深度＜500μm，无溃疡）也可以被认为是治愈的。
食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变大部分会出现病理逆转或病理等级不变，但部分低级别上皮内瘤变患者在ESD术后可发生病理学升级，因此我国指南建议：如果病灶在内镜下表现为碘染色Ⅰ级、粉色征或银色征阳性，或放大内镜下显示B型IPCL、存在明显背景着色或无血管区等高级别病变表现或存在病理学升级危险因素，即使活检病理学显示低级别上皮内瘤变仍应考虑内镜下诊断和根治性切除。而高级别上皮内瘤变逆转或消退的可能性很小，是国内外指南的内镜下切除的绝对适应证。
Barrett食管伴低级别上皮内瘤变或高级别上皮内瘤变是食管腺癌的癌前病变。根据ESGE指南和AGA指南，Barrett食管伴高级别上皮内瘤变的患者，首选内镜下切除后射频消融治疗。
（1）我国指南中食管早癌ESD绝对适应证为：癌变局限于M1或M2，累及范围小于3/4周；相对适应证为：癌变侵及M3或SM＜200μm，累及范围大于3/4周。
（2）JES指南建议ESD应用于T1a期食管癌，若病灶侵及M1或M2，且累及环周超过5cm，建议外科治疗。若病灶侵及M3，累及环周，则也不建议行ESD。
（3）欧美指南中建议对于浅表的T1b期食管癌，在排除淋巴结转移及其高危因素后，可以进行内镜切除。
（4）高级别上皮内瘤变也是ESD的绝对适应证。
原创内容，转载须授权
杨捷
福建省消化内镜中心
医师 医学硕士
福建省医学会消化内镜分会NOTES学组委员
专长：早期消化道肿瘤内镜筛查、胃肠道息肉内镜治疗等
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