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OPTIMAL研究：从多样化基线到循证用药方案——糖尿病与卒中双队列解读

2026-09-30作者：论坛报马山资讯

2型糖尿病与卒中患者的最佳降压目标，是血压管理中两个长期悬而未决的核心问题。ACCORD-BP研究未显示强化降压的总体获益^[1]，BPROAD研究则在中国2型糖尿病人群中证实收缩压<120 mmHg目标优于<140 mmHg^[2]，而卒中人群此前缺乏大型目标对比试验。巴西OPTIMAL研究项目同步开展两项姊妹研究：OPTIMAL-DIABETES纳入9,476例2型糖尿病高危患者，OPTIMAL-STROKE纳入4,368例卒中/短暂性脑缺血发作患者，以统一设计旨在回答强化降压在两大高风险人群中的获益问题。截至2026年9月，两项研究主要结果尚未正式发表：OPTIMAL-DIABETES已发表设计与基线特征论文^[3]，OPTIMAL-STROKE目前仅有ESOC 2026会议摘要^[4]。因此，本文解读的是研究设计、基线特征、用药方案亟待验证假设，而非已证实的临床结论。

双队列的统一设计

OPTIMAL研究由巴西阿尔伯特·爱因斯坦医院学术研究组织牵头、巴西卫生部支持，研究药物由施维雅免费提供。两项研究均为多中心、开放标签、结局盲法判定的随机对照试验，受试者1:1随机分配至强化降压组（收缩压<120 mmHg）或标准降压组（收缩压<140 mmHg）。主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、不稳定心绞痛住院或心衰住院的复合终点，最长随访48个月。DHA期刊综述指出，OPTIMAL-DIABETES样本量超过SPRINT研究、为ACCORD研究的2倍以上，OPTIMAL-STROKE亦超过既往同类研究SPS3^[5]。

OPTIMAL-DIABETES于巴西33个中心纳入≥50岁、收缩压130~180 mmHg、伴高心血管风险的2型糖尿病患者，2019年8月至2021年10月入组，共9,476例，覆盖14个州全部五大区域[4]。OPTIMAL-STROKE纳入18岁以上、收缩压130~180 mmHg、既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，共4,368例（原计划7,022例），其中91.7%为既往缺血性卒中[5]。需注意研究效能：OPTIMAL-DIABETES初始假设基于3.0%年事件率，需9,000例、至少824个事件；因实际事件率低于预期，盲态下重新估算为48个月终点率约6%、预计566个事件，保留>80%效能检测约20%相对风险降低（RRR），约90%效能检测≥23% RRR。若实际效应量低于20%，研究可能不足以检出统计学显著差异。

基线特征：多样化患者画像

OPTIMAL-DIABETES人群平均年龄64.74±8.16岁，与BPROAD（63.8岁）、ACCORD-BP（62.2岁）接近。女性占62.0%（5,871/9,476），显著高于BPROAD（45.3%）与ACCORD-BP（47.7%）。种族构成中，42.5%为混血（4,025/9,467）、41.9%为白人（3,971/9,467）、14.5%为黑人（1,374/9,467），而BPROAD为100%中国人群、ACCORD-BP非西班牙裔白人占60.5%。基线收缩压145.89±12.13 mmHg，高于BPROAD（140.2 mmHg）与ACCORD-BP（139.2 mmHg）；96.1%患者入组时已接受降压治疗，其中约87%以RAAS抑制剂为基础；75.4%使用他汀，36.9%使用阿司匹林。22.6%患者eGFR<60 ml/（min·1.73 m²），肾脏高风险人群占比高于BPROAD（7.6%）。上述基线数据仅描述研究人群特征，不构成对疗效的任何提示。

OPTIMAL-STROKE以明确脑血管事件史为核心特征，缺血性卒中占比91.7%，与SPS3具有可比性。但该研究目前仅公开会议摘要，详细基线尚未以同行评议全文发表，其外推潜力尚不能与OPTIMAL-DIABETES同等程度地展开讨论。

外推价值：待验证的假设

三项糖尿病队列研究设计高度可比，差异集中在人群维度。最新个体患者数据荟萃分析纳入80,220例强化降压参与者，其中82.6%为亚洲人群、黑人仅4.8%、西班牙裔仅1.6%，非裔与混血人群代表性严重不足^[6]。OPTIMAL-DIABETES混血人群占42.5%，旨在回应这一证据缺口；OPTIMAL-STROKE则以大样本填补卒中人群空白。

然而，基线多样性只说明研究有能力回答“强化降压在多样化人群中是否同样获益”，并不能说明它已经回答了这一问题。若结果与既往证据一致，将增强外推信心；若不一致，则可能提示种族、地区或医疗体系差异对获益-风险比存在修饰作用。在结果揭晓前，上述外推价值应视为待验证假设。

用药方案：循证药理学选择

OPTIMAL研究回答“降压目标该定多少”，而非比较特定药物。方案优先使用经随机对照试验证实可降低心血管事件的药物类别：噻嗪类/噻嗪样利尿剂、ACEI（不耐受时换用ARB）与CCB。具体以培哚普利为核心，提供培哚普利/吲达帕胺、培哚普利/氨氯地平及三药固定复方。标准降压组目标为SBP 135~139 mmHg，并在SBP<130 mmHg（单次）或<135 mmHg（连续两次）时允许下调治疗[4]。

各成分均有硬终点证据。PROGRESS研究中，培哚普利联合吲达帕胺使卒中复发风险降低28%^[7]。ADVANCE研究中，培哚普利/吲达帕胺使2型糖尿病患者主要大血管与微血管联合终点降低9%（HR 0.91，95% CI 0.83-1.00，P=0.04），全因死亡降低14%，心血管死亡降低18%；大血管与微血管事件单独分析未达显著（P=0.16）。联合终点作为预设主要分析，其显著性为试验的主要结论提供了统计学支持；组分分析未达显著可能与事件数不足有关，不应据此否定联合终点的意义^[8]。HYVET研究中，吲达帕胺±培哚普利使80岁以上患者全因死亡降低21%^[9]。ASCOT研究中，氨氯地平±培哚普利使全因死亡降低11%、心血管死亡降低24%^[10]。ALLHAT研究（33,357例）中，氨氯地平主要心血管终点与氯噻酮相当，但心衰住院风险更高（RR 1.38，95% CI 1.25-1.52）^[11]。这些证据支持方案具有循证合理性，但不构成对OPTIMAL结果的预判。

ACEI优先于ARB的依据包括机制与证据两方面。培哚普利除抑制血管紧张素Ⅱ生成外，还抑制缓激肽降解，经缓激肽—一氧化氮通路发挥扩血管、抗氧化应激、抗炎与抗纤维化作用，并可激活ACE2促进Ang-(1-7)生成，这些通路为ARB所不具备^[12]。2026年Eur Heart J Open荟萃分析纳入17项双盲、安慰剂对照试验（9项ACEI、8项ARB，共87,908例高/极高危、无心力衰竭患者），采用Cochran's Q检验正式比较两类药物效应。ACEI相对于安慰剂显著降低心血管死亡12%（HR 0.88，95% CI 0.78-0.99）、全因死亡8%（HR 0.92，95% CI 0.85-0.99）、心肌梗死17%（HR 0.83，95% CI 0.73-0.94）；ARB在上述终点未达显著。ACEI与ARB在心血管死亡上的效应差异具有统计学显著性（Q=4.59，P=0.03）^[13]。该分析为基于独立试验的间接比较，非头对头证据；异质性检验仅在心血管死亡终点达到统计学显著性，其他终点的正式异质性检验结果未在摘要中报告，故不宜将两类药物差异绝对化。

合并分析与局限

OPTIMAL-DIABETES与OPTIMAL-STROKE共享设计、干预与结局定义，将进行合并分析，总样本量超过13,800例。OPTIMAL-DIABETES还设有OPTIMAL-MIND认知亚研究。设计论文说明，合并分析在48个月终点率约7%假设下，预计983个事件，可90%效能检出18% RRR。这些效能计算基于假设事件率与预期效应量，若实际事件率更低或效应量更小，检验效能将不足。

本研究存在以下局限：开放标签设计可能引入实施偏倚，尽管结局由盲态委员会判定；研究主要在巴西单国开展，外推需谨慎；48个月随访对认知终点可能偏短；OPTIMAL-STROKE实际入组4,368例，低于原计划的7,022例，可能影响该队列独立分析的统计学把握度；其详细基线尚未全文发表；两项研究的主要结果尚未公布。OPTIMAL测试的是“目标”而非“药物”，以培哚普利为基础的方案确保两组均接受循证联合治疗，这是“降压目标研究”得以干净回答临床问题的药理学前提。

OPTIMAL研究以糖尿病与卒中双队列并行设计，勾勒出女性过半、种族多元、血压未充分达标的真实临床画像，其多样化人群是对以亚洲和白人为主证据体系的重要补充潜力；以培哚普利为基础的固定复方方案，植根于各成分经随机对照试验证实的硬终点获益与ACEI独有的缓激肽—一氧化氮通路。若结果达到预期，有望为全球2型糖尿病与卒中患者血压管理提供更具普适性的答案；在结果公布前，应严格区分“设计优势”与“临床结论”，避免过度外推。

专家简介

李亚冬 教授

北京安贞医院全科医疗科副主任医师，副教授，硕士生导师
临床工作20年，长期从事糖尿病及其他慢性疾病的临床医疗，科研及教学工作
北京内分泌代谢病学会慢病管理专委会秘书
北京整合医学会全科分会常务委员

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审校丨首都医科大学附属北京安贞医院李亚冬教授

撰写丨中国医学论坛报社马释然

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