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作者：天津医科大学肿瘤医院 刘维帅
目前胰腺癌在临床上主要的根治手段仍然是手术切除，但是胰腺癌起病隐匿，早期临床症状不明显，很多患者在临床确诊时已处于中晚期，只有10%~20%的患者有机会接受根治性手术切除。
由于胰腺癌局部呈浸润性生长，容易累及邻近的器官和组织，恶性程度极高，接受根治性手术切除的患者术后的长期存活率也比较低，5年生存率仅为10%左右。
根据多项研究显示，胰腺癌根治性切除后局部复发率可高达50%~80%，如此高的局部复发率高是影响胰腺癌患者术后生存期的主要原因。在接受胰腺癌切除术的大多数患者中，复发的主要部位是局部和远处，这表明大多数患者在手术时可能有隐匿性转移或局部残留或两者兼有。
因此，积极寻找新的辅助治疗方式，消灭胰腺癌手术切除后残留的肿瘤病灶，降低术后局部复发，延长胰腺癌患者的无病生存期和总生存期成为迫切需要解决的问题。
近年来，随着临床各种新技术和新科技的出现，临床工作者和研究者对于胰腺癌术后局部进展的控制已经出现了一些新的治疗理念，而术中放疗(IORT)是目前治疗理念中较为理想的治疗方法。
术中放疗的优势
术中放疗与体外放疗(EBRT)相比，有以下几个优点：首先，可以通过外科技术将处于危险中的辐射敏感结构或器官移除辐射场，从而有效地避免辐射照射。其次，放疗目前区域是在视觉控制下进行的，这样可以最大限度地减少风险区域的遗漏。最后，可以对目前区域进行单次的高剂量的照射，提高放疗的效果，缩短放疗的时间。
胰腺癌术中放疗的适应证
①原发肿瘤具有完整可能的切除性(分期为T3N0M0或者T4N0M0);
②术中肉眼可见肿瘤残留，或者冰冻病理证实切缘阳性者;
③不可切除的肿瘤，厚度<4.5 cm(受不同IORT设备的限制，数值可能有差异);
④伴有其他治疗无效的中到重度疼痛。
胰腺癌IORT 靶区和剂量
放射野
①对于根治性切除者IORT 的放射野应包括瘤床、淋巴结引流区和可能复发区域;剩余的胰腺组织不应包含在照射范围之内。
②对姑息切除(R1/R2)的患者照射野应包括残留的肿瘤组织，淋巴结引流区和可能的复发区域。
③对不可切除的患者，包括肿瘤及 0.5～1 cm的瘤旁组织，以及淋巴结引流区。
放射剂量IORT的剂量选择依据不同的治疗计划而异。
根治性切除的患者，剂量一般为15 Gy；姑息性切除的患者，采用IORT联合术后体外放疗的治疗模式，剂量分别为15 Gy和45～50 Gy，体外放疗对于肿瘤残留区可加量15～25 Gy；肿瘤不可切除的患者，确认放射野内无胃肠道等脏器的情况下，可提高剂量至20～25 Gy。但如果包含其他正常脏器，剂量同样不应超过15 Gy。对伴有疼痛患者的治疗，肿瘤部位的剂量控制在20～25 Gy。
术中放疗治疗进展期胰腺癌的流程图
并发症及预防
IORT是一项外科和放疗科共同进行的治疗，具有一定的治疗风险。常见的并发症包括消化道出血、消化道功能障碍、生化性胰瘘等。可通过控制照射野和照射剂量、保证营养支持等手段有效预防。
来源：天津医科大学肿瘤医院胰腺肿瘤科
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