肺结核（pulmonary tuberculosis）是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，包括肺实质的结核，气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%～90%。

根据肺结核病变部位及胸部影像学表现的不同，肺结核可分为5类，见表1。

1. 病例介绍

（1）病情介绍：患者女性，21岁，体重：46.5kg，因间断咳嗽、咳痰3个月余，间断呕吐1周入院。患者诉因受凉后反复出现咳嗽、咳痰1个月余，痰为白色黏痰，在当地医院多次就诊（治疗方案不详），咳嗽咳痰症状未见明显好转；于2024年10月12日至门诊就诊，以“支气管扩张并感染”收住院，2024年10月21日确诊为“继发性肺结核（浸润性）右中下左上中下涂（-）分子生物学（+）初治”，经HREZ抗结核治疗同时予复方益肝灵胶囊、甘草酸二铵肠溶胶囊护肝治疗，于2024年11月2日病情好转出院。出院后，患者继续服用HREZ抗结核药及护肝药。2024年12月8日患者在月经期间出现间断非喷射性呕吐，为胃内容物，无咖啡色物质，稍感食欲减退，无腹胀、腹泻，无畏寒、发热、皮疹及皮肤瘙痒，自行停用所有抗结核药、护肝药，停药后上述症状有所改善。2024年12月16日患者再次就诊于门诊，以“肺结核，呕吐查因”收住院。起病以来，精神、食欲可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（2）既往史：慢性胃炎史2年。

（3）查体：体温36.1℃，脉搏93次/min，呼吸20次/min，血压105/70mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。

（4）实验室检查和影像学检查

1）血常规：WBC 4.79×10⁹/L, RBC 3.64×10¹²/L, Hb 108g/L，PLT 243×10⁹/L。

2）肝肾功能：Scr 46μmol/L，UA 367μmol/L，GPT 28U/L，GOT 26U/L，ALB 38g/L。

3）炎症指标：CRP＜3.30mg/L，ESR 16mm/h。

4）胸部CT：2024年12月17日与2024年10月11日对比，右下肺部分病灶较前稍增多，部分较前减少。

（5）入院诊断：①继发性肺结核（浸润性）右中下左上中下涂（-）分子生物学（+）培（-）初治。②呕吐查因，药物胃肠道反应？药物性肝损伤？③支气管扩张。④慢性胃炎。

（6）诊疗经过：入院后予HREZ抗结核；复方益肝灵、双环醇护肝；维生素B1注射液、结核丸辅助治疗。2024年12月24日，支气管灌洗液培养结果示产气肠杆菌，对第三代头孢菌素、喹诺酮类等药物敏感，加用左氧氟沙星抗感染治疗。2024年12月27日肾功能检查示：UA 536μmol/L，血常规、凝血常规、肝功能等均未见明显异常。治疗后，患者病情好转，无明显咳嗽、咳痰，准予出院。

（7）出院诊断：①继发性肺结核（浸润性）右中下左上中下涂（-）分子生物学（+）培（-）初治；②呕吐查因：药物胃肠道反应所致可能性大；③支气管扩张并感染；④慢性胃炎；⑤高尿酸血症。

（8）出院带药医嘱：见表2。

2.出院时药物重整流程

（1）药师采集现病史获取住院期间用药清单，并与出院医嘱进行对比，相关信息见表3。

（2）识别问题、解决方案及与医患沟通要点：见表4。

（3）分析及小结：本案例中共发现了4个用药相关问题。

1）药物不良反应问题：患者住院期间进行化学治疗时出现无症状高尿酸血症，考虑吡嗪酰胺的不良反应可能性大，主要由于其代谢产物吡嗪酸抑制尿酸的排泄，一般停药后即缓解，如果出现关节痛不缓解则需停用相关药物，建议可继续服用吡嗪酰胺。根据中华医学会内分泌学分会颁布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》，无症状高尿酸血症患者出现下列情况时予降尿酸药治疗。血尿酸水平≥540μmol/L或≥480μmol/L且有以下合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥慢性肾脏病 2期）。建议患者采用非药物治疗措施控制血尿酸水平，饮水促进尿酸排泄，低嘌呤饮食，定期复查肾功能；必要时可用别嘌醇或苯溴马隆进行药物干预。

2）用药依从性问题：抗结核化学治疗依从性差不仅是治愈肺结核的最大障碍，而且容易产生耐药。药物不良反应是导致患者依从性差的重要原因之一。该患者既往在接受化学治疗过程中存在因间断呕吐自行停药的情况，对其进行用药依从性教育尤为重要，告知患者每日定时服药的重要性，不得自行停药，否则可能导致细菌耐药，治疗失败；治疗期间，如果出现视物模糊、食欲减退、尿色加深等症状，及时到院就诊。

3）不必要的药物治疗问题：根据中华医学会结核病学分会颁布的《抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南（2024年版）》，建议有药物性肝损伤高危因素的患者给予预防性保肝治疗。有研究显示，预防性保肝治疗有一定的作用，但亦有多项研究提示，预防性保肝治疗并不能降低抗结核药物性肝损伤的发生风险及全因死亡率，故对于一般人群，预防性保肝治疗的依据尚不充分。该患者为青年女性，无酗酒、肝炎病毒感染、合并其他急慢性肝病、营养不良、HIV感染等药物性肝损伤的高危因素，不建议预防使用保肝药；应注意告知患者务必每月至少监测肝功能1次，如出现尿色加深、食欲减退等肝损害可疑症状应及时监测肝功能并到院复诊，治疗期间避免饮酒，避免同时并用其他损害肝脏的药物，如需使用应咨询医生或药师。

4）无效药物问题：根据国家中医药管理局颁布的《中成药临床应用指导原则》，建议中成药辨病辨证相结合用药，不能仅根据西医诊断选用中成药。肺结核的常见证型有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等，治疗分别以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴、滋阴补阳为主；而结核丸主要治疗阴虚火旺，患者选用中成药未依据中医诊断辨证选方，可能无效。

来源：人卫药学