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静脉血栓栓塞症（vein thromboembolism, VTE）是指发生在体循环静脉或肺循环动脉中的血栓栓塞症。肿瘤相关静脉血栓栓塞症（tumor associated venous thromboembolism， TAVTE）为恶性肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症，发生率约4%~20%，是肿瘤的重要并发症之一，也是导致肿瘤患者死亡的第二大病因。妇科肿瘤中以卵巢癌发生VTE风险最高，尤其是透明细胞亚型患者。
VTE严重时可致死，因此早期预防、识别和干预VTE是妇科恶性肿瘤患者治疗中的重要环节之一。根据血栓发生的部位，VTE主要分为：下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）、导管相关性血栓和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。
评估诊断
入院拟手术患者行Caprini血栓风险评估，拟化疗患者行Wells血栓风险评估，根据风险采取相应预防措施。
凝血常规：若发现D二聚体进行性升高则高度提示血栓形成，应行下肢静脉彩超检查，若合并生命体征改变（如血氧饱和度降低）可行肺部CTA。
已确诊血栓性疾病患者，可优先选择无创、经济、简便的下肢血管彩超，检查时行血管加压实验。有症状但未确诊患者，优先选择快速、确切的检查手段，如肺部CTA。
VTE的预防
围术期做好患者宣教，指导其主动或被动进行“踝泵运动”，鼓励患者术后早期下床活动。
恶性肿瘤患者，术中止血满意，术后腹腔引流性状不红者，术后12小时后可使用低分子量肝素预防剂量抗凝治疗，4000 IU，每日1次皮下注射，持续7~10天或患者正常活动为止。
TAVTE的治疗
DVT急性期需要严格制动
告知患者血栓脱落形成PE及猝死风险，签署病情告知书
一级护理及病重/病危护理
预防便秘，必要时留置尿管
避免按摩双腿及佩戴弹力袜
一旦诊断VTE或PE，排除禁忌证后应尽快使用低分子量肝素抗凝治疗。
可以直接、快速地促进血栓溶解，有助于减少远期并发症，如血栓形成后综合征。需要注意的是，溶栓药物有增加出血并发症的可能，盆腹腔大手术后慎用。
对于有溶栓禁忌证的PE患者或溶栓后不稳定的患者，可考虑导管吸栓或手术取栓。需血管外科专科医师处理。
对于有抗凝治疗绝对禁忌证的急性下肢近端DVT或PE患者，以及对抗凝无效的PE患者、非依从性抗凝治疗的患者、心肺功能障碍患者复发PE、有多发PE和慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者均应考虑下腔静脉滤器放置。
长期植入滤器可导致下腔静脉继发血栓阻塞和静脉破裂等远期并发症，建议首选可回收滤器或临时滤器，PE风险解除后及时取出。
若血栓形成已超过1月，并行规范的抗凝治疗，此时血栓脱落风险较低，为避免再发血栓，应在监测凝血常规、肝肾功能及血常规的基础上接受机械性预防或药物预防。
对于DVT高风险患者，预计手术时间较长、盆腔病灶较大、存在压迫髂血管时（尤其为卵巢癌及晚期子宫内膜癌患者），术中可考虑佩戴弹力袜预防血栓再发。
血栓进入慢性期者，脱落风险较低，可行IPC治疗，可有效预防血栓的再生成。
应注意，合并高血压患者、外阴皮瓣移植术后患者、术后出血风险高者不建议使用IPC。
围手术期妇科肿瘤专科处理
因抗凝治疗有增加出血的风险，故术中应严格止血。
如无特殊情况，建议术中术后避免使用止血药物，若局部渗血或出血难以止血，可考虑使用止血材料覆盖创面。
小结
VTE是妇科恶性肿瘤常见的并发症之一，严重时致死。
对VTE风险的评估及预防是防止VTE发生，早期识别VTE以及提高患者治疗效果的重要手段。
一旦患者合并VTE，应选择合适的治疗方式，并做好长期抗凝及治疗的准备。
上期文章链接：凝血功能障碍性疾病的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案：
1.D 2.错
本期练习：
1.选择题
哪种病理类型的卵巢癌容易合并VTE：
A.高级别浆液性腺癌
B.透明细胞癌
C.低级别浆液性腺癌
D.高级别Sertoli-Lydig瘤
E. 未分化癌
2.判断题：
若发现深静脉导管内出现血栓，且合并D二聚体异常升高，应充分抗凝治疗后再拔除导管。
答案将于下期公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 刘昀昀
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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