题记：学者与医生不是相互等同的概念。医生关注的是病人，而学者更关注数据。

在降压治疗过程中，是否应该设定血压的低限一直是一个有争议的话题。

已有很多研究显示，在降压过程中存在着J型曲线，这是显而易见的，我认为不存在争议。血压增高有害，血压过低当然也有害。

正是出于这种考虑，近年来一些指南中为降压治疗设定了低限。例如2018年ESC/ESH高血压指南建议将高血压患者收缩压控制在＜130 mmHg，但是不低于120 mmHg；舒张压应控制在70-79 mmHg（如下图）。2020年ISH全球高血压指南也建议将血压降至＜130/80 mmHg但是不低于120/70 mmHg（BP should be treated to a target <130/80mmHg but >120/70mmHg）。

如何看待这个问题？我认为将＜120/70 mmHg设定为降压治疗的低限具有学术意义、但少有临床意义，甚至会成为医生积极控制血压形成束缚。

之所以说这个问题具有学术意义，是因为确实很多研究显示过于激进的降低血压可能对部分患者预后产生不利影响，但不同研究中所发现的最佳血压水平（即J点）相差甚远。

例如，Messerli等曾以INVEST研究中 22576 例伴有冠心病的高血压患者为基础进行事后分析，结论认为血压为112/72 mmHg时其心血管风险最低。而同样以冠心病患者为对象的TNT研究事后分析却发现，受试者最佳血压水平为140.6/79.8mmHg。

以INVEST、VALUE、TNT、ONTARGET、SYST-EUR、INSIGHT、ACTION、PROVE-IT为基础的研究均提示较低的舒张压水平与心肌梗死之间密切相关。

由此而论，欧洲或ISH等临床指南为降压治疗设定低限是有其理论与研究依据的，在关注高血压的同时，关注过度降压的潜在危害也是必要的。

然而，对于此问题我们必须看到另一面：假如一位临床医生真的很认真的遵守指南去处理病人，肯定会遇到很多尴尬：我们的血压不是恒定不变的，每天不同时间段总在波动，其波动幅度可以达到数十个mmHg。

我不知道哪位专家有能力将患者血压精准的控制在120-129/70-79 mmHg范围内。

如果一位患者一天两次来诊，上午血压131/81 mmHg，下午血压119/69 mmHg，我们应该将其视为降压强度不足呢还是降压过度呢？

如果一位患者血压是151/69 mmHg，我们应该为其应用降压药治疗吗？

我最担心的不止这些，更重要的是将120/70设定为血压低限会影响到临床医生控制血压的信心和决心。如果一位医生恪守指南要求，很可能会因担心血压过低的危害而不敢积极控制血压。

这是学者的指南，而不是临床医生的指南。如果请指南制定者在临床实践中运用这些指南，不知他们会如何面对这些矛盾与尴尬。

对于单纯收缩期高血压患者，常表现为收缩压显著升高、而舒张压正常甚至偏低，这些患者既要积极控制过高的收缩压，又要避免舒张压过度降低。

这为临床实际操作增加了很大难度。在保证舒张压不过度降低的前提下努力控制收缩压，有助于更大程度的降低患者心血管风险。由于相关研究证据不足，目前尚难以确定明确的血压低限。

我国现行的高血压指南认为，如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mmHg以上。对于老年高血压且伴脉压大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（＜60 mmHg）。因此必须警惕，并仔细评估各种不良反应，尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征。

对于舒张压＜60 mmHg的患者,若收缩压＜150 mmHg可不用降压药物；若收缩压150-179 mmHg,可在密切观察下小剂量应用降压药；若收缩压≥180 mmHg,可小剂量应用降压药。

在临床上，不能千篇一律的遵循某一标准，需要根据患者具体情况、特别是降压治疗中患者的反应适时作出调整。对于ESC/ESH指南或者ISH指南，我的看法是：学者的建议应该听，但不应将其视为金科玉律；底线思维应该有，但不应成为积极降压的羁绊。

（河北省人民医院 郭艺芳）

转自郭艺芳心前沿