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JAMA：危重病患者的氧分压目标

2021-10-27作者：论坛报沐雨资讯

非原创低氧血症

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

在重症监护病房（ICU）中，为了治疗和预防低氧血症，吸氧是一件常见的治疗方案。多年来，氧气一直被认为具有良好的效果。然而，一项对1999年至2006年数据进行的观察性研究显示，PaO2与死亡率之间呈U型关系，引发了关于危重患者最佳氧合目标的争论。

高氧血症的不良作用包括肺毒性、加重缺血/再灌注损伤和器官灌注减少引起的全身血管收缩。这些影响可能损害而不是改善组织氧输送。不过，高氧血症也可能有益。全身性血管收缩可抑制全身炎症反应综合征（SIRS）患者的血管舒张，并有利于血流重新分配到器官。高氧血症也可能具有抗菌作用。

针对ICU患者比较低氧和高氧目标的六项随机临床试验（RCT）和一项的荟萃分析显示结果是矛盾的。其中两项试验和这项荟萃分析报告了较低氧合目标的死亡率降低，而其他4项试验的结果无差异。一项试验报告低氧目标组肠系膜缺血的发生率增加。

这些试验有局限性。首先，没有专门纳入全身炎症患者，这些患者可能从高氧血症的血管收缩效应中获益最多。其次，为了达到较高脉氧 SpO₂ 提高吸入氧浓度（FIO₂）上限，没有研究定义引起肺氧中毒的这个上限。第三，4项RCT使用基于SpO₂靶目标代替PaO₂靶目标，后者会更加准确。

2021年9月来自荷兰的Angelique de Man等在JAMA上发表了他们的研究结果，目的是研究对于全身炎症的危重患者，较低的正常PaO₂靶目标与较高的正常PaO₂靶目标（避免毒性FIO₂值）是否能改善器官功能。

该研究为荷兰4个重症监护病房进行的多中心随机临床试验。纳入的时间为2015年2月至2018年10月，随访结束时间为2019年1月，纳入标准包括：符合2项或2项以上SIRS标准且预计住院时间超过48小时的成年患者。

研究共筛查了9925名患者，其中574名符合入选标准。纳入的患者按照1：1的比例随机分组：目标PaO₂范围为8至12 kPa（较低的正常值，n=205）组和14至18 kPa（较高的正常值，n=195）组，1 kPA=7.6 mmHg。仅当临床指征时，才应用大于0.60的吸入氧浓度。

主要终点是前14天的SOFA-rank总分，这是一个非呼吸性器官衰竭的量化 SOFA 得分的等级结局。器官衰竭改善最快得分最低，器官衰竭恶化或死亡得分最高。次要终点为机械通气持续时间、住院死亡率和低氧血症。

在574名随机的患者中，400名（70%）在24小时内纳入研究[中位年龄68岁；140名女性（35%）]，所有患者均完成了试验。各组之间的平均PaO2差异为−1.93 kPa（95% CI，−2.12至−1.74；P<0.001）。SOFA-RANK得分中值为：较低正常值PaO2组-35分，较高正常PaO2组-40分[中位数差异为10（95% CI，0~21）；P=0.06]。机械通气的中位持续时间[3.4天 vs 3.1天；中位差异，−0.15（95% CI，−0.88~0.47）；P=0.59]和住院死亡率[32% vs 31%；OR 1.04（95% CI，0.67~1.63）；P=0.91]没有显著差异。

轻度低氧血症更常见于较低正常值组[1.9% vs 1.2%；中位数差异0.73（95% CI，0.30~1.20）；P<0.001]。较低正常PaO₂组20例（10%）和较高正常PaO₂组21例（11%）发生了急性肾衰；较低正常PaO₂组6例（2.9%）和较高正常PaO₂组7例（3.6%）发生急性心肌梗死。

最终作者认为，对于≥2个SIRS标准的危重病患者，与较高正常PaO₂靶目标相比，使用较低正常PaO₂靶目标并未显著降低器官功能障碍发生率。然而，这项研究的效力不足。

译者注：似乎较高正常 PaO₂ 组更好，这个结果和以前的很多研究结果不一致。

来源：脑血管病及重症文献导读

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