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本文作者:复旦大学附属华山医院感染科 李海庆
多发性硬化(Multiple Sclerosis, MS)是一种中枢神经系统(CNS)炎性脱髓鞘疾病,磁共振成像(MRI)上同时发现空间多发(DIS)和时间多发(DIT)病灶,则可诊断MS。
根据2017 McDonald 最新MS诊断标准,只要在典型部位(皮层及近皮层、侧脑室周围、小脑幕下、脊髓)中至少两处有病灶,即可满足DIS,一次MRI检查同时有强化和不强化病灶或系列MRI检查时有新发病灶,即可满足DIT。在临床实践中,需要对病灶部位和强化特征进行谨慎判断才能确保不误诊,而有多种CNS感染性疾病的MRI表现,可类似于MS的病灶特征,需要进行鉴别诊断。
一
类似于MS的颅内感染性病变
脑室周围病灶
01
CNS巨细胞病毒(CMV)感染,由于CMV具有嗜神经性,可潜伏于室管膜、生发基质和毛细血管内皮,并在脑室内层的特定部位进行复制,从而产生类似于典型MS的脑室周围病灶。当室管膜出现细线样异常FLAIR高信号并异常强化时,提示CMV性脑室脑炎,如果病人同时出现眼部感染(如视网膜炎),更加支持CMV性感染,而MS通常不会有此种表现。
非脑室周围病灶
02
许多感染性疾病会在脑室周围和胼胝体以外区域(如半卵圆中心)引起脑白质病变。
(1) 弓形虫病
脑弓形虫病MRI表现为皮层下和脑白质病变,伴不同程度强化,类似于早期MS,但同时存在嗜酸性粒细胞脑膜脑炎时则可同MS区分开。
(2) 神经螺旋体病
可累及脑和脊髓,产生皮层下、深部白质、桥臂等多部位类似于MS的病变,还会引起多灶性和复发性神经症状,经抗生素治疗后症状消失但MRI上病灶可能持续存在,同MS难以鉴别,但磁化传递成像(MTR)、弥散张量成像(DTI)上病灶外正常表现脑白质是没有异常发现的,这点同MS不同。
(3)丙型肝炎病毒(HCV)感染相关CNS病变
HCV累及CNS时,MRI上表现为皮层下及脑室周围多发白质病变并出现强化,有时脑干和脊髓也有类似病灶,容易同MS混淆,但特定的血清学反应,同时伴随肝脏和外周神经系统感染将有助于两者鉴别。
近皮层病灶
03
进行性多灶性白质脑病(PML):PML常见于免疫缺陷宿主,由JC病毒再激活引起。此外,在MS治疗中长期使用单克隆抗体(那他珠单抗)也会导致PML发生,因此,区分新发MS病灶和并发的PML病灶至关重要。PML病变通常弥漫非对称性分布,边界不清,晚期融合成大病灶,大多位于脑白质,典型者常先累及近皮层白质并在数周内进行性扩大,在早期很少累及脑室周围白质,不累及视神经,也很少累及脊髓,这些特点不同于MS病灶。
二
强化病灶
“开环”样强化病灶通常提示炎性脱髓鞘病变,这一征象相对少见于肿瘤或感染性病变,但某些CNS感染性疾病也可表现为“开环”样强化。脑囊虫病偶可见“开环”样强化病灶,但同时还可见灰白质交界区多发环形强化病灶,有的病灶内可见典型的头节,借此可同MS鉴别。
三
类似于MS的脊髓感染性病变
家族疱疹病毒(HHV),是最常与脊髓炎相关的病毒因子。HHV1、2、6、7型影像学表现相似,特征性表现是长节段T2WI高信号病灶并不同程度强化,而MS脊髓病灶常见于颈髓,表现为短节段(不超过3个椎体高度)、偏心性(常累及脊髓侧索或后索)分布,边界清楚,无占位效应,急性期可有强化。
小结
当病灶较小,位于脑室周围、皮层或近皮层、小脑幕下(脑干/小脑)、脊髓,呈类圆形/卵圆形/斑块样,边界清楚,增强后呈“开环”样强化,多提示MS。
相反,当病灶不在上述典型部位分布,并且伴有出血、脑膜受累和异常强化,应结合临床及实验室检查排查CNS感染性病变。某些独特的MRI特征有助于识别某些CNS感染性病变从而指导治疗,但当MRI表现不具备特异性时,复查MRI并结合相应的实验室检查可能是最好的解决方法。
总结与反思
类似于多发性硬化的颅内感染性疾病有哪些?
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