壹生资讯-TAVR外周并发症一例

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TAVR外周并发症一例

2021-09-30作者：论坛报沐雨经验

其他心血管疾病非原创

作者：广东省人民医院罗建方李捷

寄语：

目前所报道的经股动脉路径TAVR相关的血管并发症发生率为1.9%~30.7%。取决于手术风险、手术路径、患者一般情况、瓣膜类型等；随着输送系统和器械的发展，血管相关并发症的发生率有所下降。在第三代球扩式瓣膜的临床对照研究结果中，VARC-2定义的主要血管并发症在中风险人群的发生率为6%~7.9%，在低风险人群中的发生率为2%~3.8%，自膨式瓣膜在中风险人群的主要血管并发症发生率为6%。

发生TAVR相关血管并发症的独立预测因素和危险因素，可以分为术者、手术、患者相关的因素。术者的因素主要是术前CT的阅读理解，穿刺的熟练程度，以及缝合器的使用。目前股动脉穿刺方法主要有三种，本中心多数使用的是ROADMAP指导下穿刺。当穿刺口附近钙化较重，建议使用超声引导下穿刺，避开钙化部位。国内缝合器多使用两把proglide交叉预缝合的方法进行，缝合器的使用需要在理解原理的基础上反复的练习，培养手感。

病人自身的情况也与血管并发症的发生有显著的关系，包括血管壁的钙化、血管迂曲、管腔直径、外周血管疾病、糖尿病、鞘管与股动脉直径比值（SFAR）等一些风险因素与血管并发症的发生独立相关。

当病人的血管钙化迂曲严重，SFAR要＜1.0甚至0.95，如果血管比较直，钙化不重，SFAR甚至可以大于1.5。无论如何选择，在上大鞘的时候操作务必轻柔，如果觉得很紧一定要停下来查找原因。

本例患者就是因为术者在上鞘过程中明显觉得手感和平时不同，停下来检查发现血管夹层，如果这种情况下继续送鞘，有可能导致灾难性后果。TAVR相关的下肢动脉夹层大多数是局限的、非阻塞性的。除非有神经血管损伤，通常采用保守治疗：监测下肢血管通畅性。

严重的动脉夹层会因血栓后游离瓣堵塞而导致下肢急性缺血，一旦发生急性下肢缺血需紧急干预行血管成形术或植入支架封堵破口。本例患者术后检查发现夹层影响远端股动脉血流，故在术后直接植入支架封堵夹层。

总的来说，建立入路的要点就是三个，读图选路/穿刺技术/缝合器的使用，这三点做好了，剩下的就是熟悉外周介入器械及各种下肢并发症的处理方法，见招拆招，以不变应万变。

随着TAVR技术在国内如火如荼地开展，临床上遇到越来越多的挑战病例，除关注患者主动脉根部及弓步结构以外，入路常常是完成TAVR手术的拦路虎。

临床上对于股动脉入路狭窄或者钙化，什么情况可以选择继续进行TAVR 手术，手术之前，如何做好预案，备齐耗材，在发生入路并发症时，如何处理？

本文借一例术中出现股动脉夹层且顺利完成TAVR手术的病例与各位同道谈谈如何看待入路并发症。

对于TAVR准备阶段，以国内现在大规模使用的自展瓣为例，通常需要使用20F的大鞘，CT分析入路情况是保证手术安全的前提，除常规需要5.5甚至是6.0以上的股动脉内径外，股动脉的钙化情况，proglider的熟练使用都是避免血管相关并发症的前提，当然，术中出现入路并发症，也需要丰富的经验来判断风险，手术是否能继续，术前需要准备什么耗材都是处理入路并发症的前提，广东省人民医院TAVR团队术前除常规耗材外，还常备外周8*60高压球囊及外周支架以备不时之需。

以此病例为例，患者三叶瓣，轻度钙化，瓣叶无明显增厚，瓣环23.1，Lvot24.1，STJ32，法氏窦空间较大，长短径均超过30，升主略增宽，左冠高度10.8，右冠18.4，左冠稍低，但左侧瓣叶不长，窦部空间够，冠脉风险不高，综合根部结构，术前评估，使用Numed23号球囊预扩，首选VenusA29号瓣膜。

入路双侧股动脉均径在6以上，腹主动脉稍有瘤样扩张，操作需谨慎，综合操作习惯，选择右侧股动脉作为主入路。

根部解剖：