作者：北京协和医院消化科 吴东

所谓“急腹症”，是指以急性腹痛为主要表现的一组临床症候群。急腹症病因繁多，表现复杂，病情重，变化快，历来是临床工作的难点。但只要我们熟悉急腹症的规律，掌握物理诊断的科学方法，本着高度负责的态度，动态观察病情演变，完全可能实现早期识别、早期诊治该病。

在基层工作的同志常认为，急腹症的诊断需要做很多实验室和影像检查，而自己这里设备条件不够，怎么诊断急腹症呢？

这种想法带有普遍性，其片面之处在于低估了病史和体检对急腹症的诊断价值。多年实践业已证明，多数急腹症患者可以通过病史和体检得到正确诊断，即使不能确诊，物理诊断也有助于判断诊断范围和病情严重程度，为后续治疗赢得宝贵时间。

美国外科学泰斗，哈佛大学医学院William Silen教授有一句名言：“关于急腹症，我最想要的是一份详略得当、分析精到的病史，而不是一张腹部CT片”。病史的意义正在于此。

本文谨从病史的角度，概略讨论急腹症的症状学特点。

患者的年龄和性别有助于缩小鉴别诊断的范围

例如，肠套叠多见于婴幼儿，急性胰腺炎和消化性溃疡穿孔很少见于20岁以下的青少年，大肠癌造成的肠梗阻在50岁以后相对高发，胆囊结石好发于中老年人，睾丸扭转好发于十六岁以下的男孩，若无足够警惕，常易漏诊。

对于急性腹痛的育龄期女性，务必详细了解月经史，警惕产科急症（例如异位妊娠）。

值得强调的是，老年人的疼痛敏感性较低，孕产妇的腹腔脏器相对位置变化较大，儿童各脏器发育尚不完全、免疫力较弱，这3类人群的急腹症常有不典型表现，需加倍注意。

腹痛的起病情况很重要

夜间从睡眠中痛醒是器质性疾病的特点，务必小心对待。

就起病快慢而言，胃肠穿孔常起病较急，而肠梗阻腹痛发生较慢，除非发生肠扭转，此时腹痛也可突然发生。某些疾病起病急骤，腹痛剧烈，以至于患者能清楚地回忆腹痛发生的具体时间，腹主动脉夹层即有这一特点。

要详细询问腹痛的部位和性质

以急性阑尾炎为例，该病发生时首先刺激内脏神经，引起上腹胀痛或隐痛，而后因阑尾炎症加重，刺激该处腹膜，造成右下腹痛，这就是典型的“转移性右下腹痛”，是急性阑尾炎的特点。

但转移性疼痛并非阑尾炎的“专利”，还可见于胆石症和消化性溃疡穿孔。最初结石嵌顿在胆囊颈部，诱发上腹部内脏神经痛（胆绞痛），若嵌顿解除腹痛即可缓解。上述过程可反复发作，尤其好发于餐后，伴恶心、呕吐，以至于很多患者误认为自己患有“胃病”。但若结石持续嵌顿，引发急性胆囊炎，炎症刺激腹膜，疼痛开始局限于右上腹，并出现局部体征。因此，急性胆囊炎的疼痛也可称之为“转移性右上腹痛”。

十二指肠前壁溃疡穿孔时病灶位于上腹部，该处症状和体征最为明显，随着肠内容物沿结肠旁沟流至右下腹，造成盆腔脓肿，下腹痛则逐渐趋于显著，整个过程也有腹痛位置的转移，需动态观察方能正确理解。

急性胰腺炎腹痛多在中上腹，起初为难以忍受的剧痛（炎症刺激腹膜后神经丛），可向后背放射，后转为持续性胀痛（继发肠麻痹）。

典型小肠梗阻为脐周绞痛，阵发性加重。大肠梗阻造成的腹痛往往位于下腹部，疼痛自上而下发展，性质为撕裂样剧痛，须警惕主动脉夹层。

了解腹痛加重或缓解因素很有意义

深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征的表现之一，见于腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎等。 

呕吐后腹痛减轻见于胃肠梗阻，而胰腺炎和输尿管结石所致腹痛并不为呕吐所缓解。

排便后腹痛好转则多见于大肠和低位小肠病变。缺血性肠病、胆石症和胰腺炎的腹痛常在进食后加重。

几乎所有的急腹症除腹痛外还有其他伴随症状

一般来说，除非有明确的基础疾病，大多数急腹症都是先腹痛，后发热。急性化脓性胆管炎和急性肾盂肾炎在发热时，多伴有寒战，是重要的诊断线索；而急性阑尾炎却较少引起寒战，起病24 h内即发生寒战高热更为罕见。

急腹症患者发生恶心呕吐见于两种情况：① 病变刺激内脏神经造成的反射性呕吐；② 空腔脏器梗阻。消化性溃疡穿孔最初刺激腹膜可造成剧烈呕吐，但腹膜渗出液很快稀释了胃酸和肠内容物，故呕吐很少持续。而急性胰腺炎由于炎症持续刺激内脏神经，后期又发生麻痹性肠梗阻，呕吐往往严重且持续较久。高位小肠梗阻呕吐量大，带有胆汁；而幽门梗阻易呕吐宿食，无胆汁；低位小肠梗阻很少在病初数小时即发生呕吐；大肠梗阻甚至可能完全无呕吐。

不少医生认为，患者腹痛发作后若还有排气、排便，则不太可能是肠梗阻，这是常见的误区。高位小肠梗阻早期由于肠蠕动加快，常有一过性腹泻；由于细菌过度生长等原因，小肠不全梗阻甚至会出现水样泻，因此，遇有腹泻的急腹症患者，需辨证分析腹泻的特点，不能据此而排除肠梗阻。

既往史是患者病情的“背景”

除现病史要详加询问外，要针对性地询问既往史。既往有周期性上腹痛，进食后缓解，此次腹痛加重，随后突发剧烈全腹痛伴板样腹，首先考虑十二指肠溃疡穿孔。慢性右上腹痛，进食后加重，此次腹痛加剧伴发热、黄疸，要想到胆石症造成的胆系感染。既往有腹部手术史者，可造成肠粘连。心房颤动患者突发剧烈腹痛，首先要排除肠系膜上动脉栓塞。

就诊前的治疗经过也值得重视

当前，我国医疗机构糖皮质激素使用不当的现象还很普遍。糖皮质激素可抑制炎症反应，掩盖病情，大大增加了诊断难度。笔者曾见过一例急性阑尾炎，当地医院为了“退热”，给予20 mg的地塞米松，就诊时阑尾已坏死穿孔，但患者却无明显腹痛，麦氏点压痛亦不明显。

镇痛药物在急腹症的应用历来争议颇多。传统观点认为镇痛会掩盖病情，延误诊断，但这一观点并未得到循证医学证据支持。相反，大量研究并未发现镇痛药物对急腹症诊断造成明显的不利影响。因此，急腹症并非完全不可镇痛，但须控制剂量，因人而异，镇痛后更要加强对病情的监测，决不可依靠镇痛药物来代替细致严密的临床观察。

急腹症的症状学内容极为宽广，以上仅是简要介绍。但我们从中也可以看出，病史确实是急腹症诊断的基石。只有深入理解了急腹症的症状学特点，并运用病理生理知识将其串联理解，我们才能掌握正确诊治急腹症的“金钥匙”，更好地造福于患者。

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