一、病例基本情况

患者，女，41岁，因“发作性咳嗽、喘息30余年，加重6年，再发2周”入院。

患者自3岁起反复出现发作性咳嗽喘息，发作时可闻及哮鸣音，冬春季及吸入刺激性气体或“感冒”时易发作，幼年确诊支气管哮喘，曾行过敏原筛查提示“花粉、粉尘”过敏。

8岁因“肾上腺纤维瘤”行肾上腺切除，28岁因胆囊炎、胆结石行胆囊切除手术。

其哮喘病史呈现发作逐渐频繁、程度逐渐加重的特点，18岁时哮喘好转，多年未发作，但35岁起每年发作四五次，39岁时每年发作七八次，40岁快走或上楼梯时气喘，今年每月发作一次，就诊时已几乎无法行走 。

4月9日患者首次就诊于急诊科，生命体征尚可，但双肺可闻及明显哮鸣音，言语不成句。辅助检查显示：血气PH7.49，氧分压66 mmHg，二氧化碳分压27mmHg，嗜酸性粒细胞绝对值3.27*10^9/L和百分比31.3%，明显升高，CK水平达2207 IU/mL。接诊医生考虑患者情况不同寻常，进行了病因学筛查，结果均为阴性。胸部CT显示双肺多发斑片渗出影，部分实变，可见支气管扩张、管壁增厚，支气管内见可疑痰栓。心电图：窦性心动过速、QTc 0,519s，T波低平。

考虑哮喘急性发作合并肺部感染，给予全身皮质激素（80mg QD）及莫西沙星经验性抗感染治疗，同时进行茶碱、布地奈德+异丙托溴铵雾化吸入，患者症状有所好转，仍有明显喘息、咳黄绿色痰，后收入急诊综合病房。

入院诊断为哮喘急性发作，同时将肺部感染、嗜酸性粒细胞增多、肌酸激酶升高、QT间期延长等情况一并记录。入院后完善多项检查，包括血常规、生化、尿便常规、凝血功能、甲状腺功能、血清蛋白电泳、肿瘤标志物、呼吸道核酸等，结果为阴性。

二、诊疗过程与分析

（一）初步诊断与鉴别诊断

1) 哮喘急性发作判断：患者有呼吸急促、哮鸣音、咳嗽胸闷等症状，符合哮喘发作表现。虽指南建议通过呼气峰流速（PEF）判断，即PEF比正常值或个人最佳水平下降超过20%提示哮喘发作，较基线下降超过50%视作重度发作，但急诊中重度哮喘发作患者配合度差，常依据医生临床判断。如患者呼吸急促（>30次/分），心率增快（>120次/分），动用辅助呼吸肌，大汗淋漓，无法说出完整句子或短语，因呼吸急促无法平卧等，提示存在重度气流阻塞，可能发生重度哮喘急性发作 。

2) 其他疾病或共存疾病判断：患者有发热、咯浓痰、荨麻疹或胸膜性胸痛等，应考虑其他疾病如肺炎、支气管扩张伴感染，全身性过敏性反应或气胸等。

（二）治疗调整

患者入院前已口服莫西沙星12天并输注1天，但抗感染效果不佳，且入院心电图提示QT间期延长，使用喹诺酮类药物不适宜，故入院后将抗感染方案调整为头孢他啶，以覆盖支气管扩张基础上可能出现的铜绿假单胞菌感染。然而，患者仍有反复低热，入院第二天出现间断流黄绿色鼻涕，完善副鼻窦CT后，经耳鼻喉科会诊支持鼻窦炎诊断。

入院第一周，总IgE水平640 IU/mL，特异性IgE尤其mx2 0.91，为二级（烟曲霉特异性IgE抗体轻度升高），吸入物过敏原过筛试验仅一级。大便寄生虫（-），抗磷脂抗体和狼疮抗凝物检测未发现风湿免疫病依据，心脏超声未见明显异常。副鼻窦CT显示双侧上颌窦及筛窦炎表现。病原学检测中，嗜肺军团菌抗体检测阳性（IgM阳性且滴度高），痰真菌涂片检出烟曲霉。结合临床表现及血清学抗体检测，考虑军团菌感染可能，因莫西沙星效果不佳且存在QT间期延长这种喹诺酮药物不适用情况，故将抗生素调整为新型四环素类药物奥马环素。患者对激素的嗜酸细胞反应灵敏，使用一剂激素后嗜酸细胞从三千多降至几乎测不出水平，体温仍在正常与低热间波动。

经过一周激素和抗生素治疗，患者症状改善，但仍有低热，WBC波动在10- 11*10^9/L之间,PCT和CRP基本正常。此时对于肺炎病原体存在疑问，是军团菌还是烟曲霉，或二者皆是，且患者反复哮喘发作、肺部影像学不典型，是否存在其他疾病也需考虑。基于此，入院第二天开始铺垫哮喘急性发作降阶梯治疗准备，逐渐减停雾化治疗，逐渐过渡为家用吸入剂类药物，并请呼吸科会诊调整激素，由静脉40mg qd甲泼尼龙改为一周后口服30mg qd泼尼松，患者喘憋改善，但仍有活动后喘憋。胸部CT提示病灶较前有所吸收，仍可见支气管扩张。

（三）变异性支气管肺曲霉病（ABPA）的诊断能否成立？是否合并其他疾病？

患者反复哮喘发作，进行性加重难缓解，且有嗜酸性粒细胞高、肺部阴影、总IgE升高等表现，提示可能哮喘、肺部感染背后可能存在其他病因。ABPA的诊断需具备相关疾病史（如哮喘、支气管扩张症、COPD或肺囊性纤维化等），同时必须条件（血清烟曲霉IgE大于0.35或烟曲霉皮肤试验速发反应阳性，或血清总IgE水平升高且通常大于1000）和其他条件（外周血嗜酸性粒细胞计数＞0.5×10^9/L，影像学有与ABPA一致的肺部阴影，血清烟曲霉IgG水平升高）至少满足两条。该患者虽有哮喘及支气管扩张符合相关疾病条件，但必须条件不太满足，其他条件支持不足，即便加上游走性肺部阴影也勉强打上ABPA诊断，且该诊断无法解释患者鼻窦炎及QT间期延长，故呼吸科会诊指导意见仍按哮喘阶梯口服方案调整激素，未加用抗真菌治疗。

（四）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的诊断确定

患者心脏MRI在第13天回报，显示心肌少许病变。结合患者中青年女性、多系统受累（哮喘、嗜酸粒细胞高、肺部感染、鼻窦炎、心脏受累）情况，考虑风湿免疫病即结缔组织病，经风湿免疫科会诊后调整诊断为ANCA阴性的血管炎即EGPA。确诊后调整激素用量为足量（相当于泼尼松50mg）加口服环磷酰胺，患者于入院三个礼拜后带药出院。

EGPA曾称CSS或变应性肉芽肿性血管炎，是以慢性鼻-鼻窦炎、哮喘和明显外周血嗜酸性粒细胞增多为特征的多系统疾病，最常受累器官为肺脏，其次是皮肤，可累及任何器官系统，但仅30% - 60%患者ANCA阳性。该患者首次就诊时ANCA抗体阴性，但不能因ANCA阴性排除EGPA诊断。

三、EGPA的疾病特点

EGPA在临床上有三个连续阶段，该患者阶段较为清晰。前驱期常见于10-30岁，表现为哮喘、变异性鼻炎或特异性疾病，该患者此阶段表现为典型哮喘。第二阶段为嗜酸性粒细胞增多期，特征为外周血或脏器嗜酸细胞浸润，特别是肺和胃肠道，近40%患者在出现系统性血管炎前会有肺部阴影、哮喘和外周血嗜酸性粒细胞增多，该患者符合此特征。第三阶段为血管炎期，特征为脏器血管受累，出现中小血管炎和血管外肉芽肿病，血管炎期之前可能有发热、体重减轻、疲乏等非特异性全身症状，该患者表现为发热。