点击图片，马上报名

本期导读

基础不牢，地动山摇！本次机械通气内容是打基础系列~

在你准备对呼吸机发起“试探”时，劝你先收回蠢蠢欲动的小手，搞清楚这些模式尤为重要！

让人傻傻分不清楚的通气模式，到底有什么不一样？今天我们一起学习~

定容型通气和定压型通气

定容型通气 呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。常见的定容通气模式有容量控制通气、容量辅助-控制通气、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等，统称为容量预设型通气（volume preset ventilation，VPV）。

定压型通气 呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。常用的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等，统称为压力预设型通气（pressure preset ventilation，PPV）。

控制通气和辅助通气

控制通气（controlled ventilation，CV）是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即患者的呼吸频率、潮气量、吸呼时间比和吸气流速完全由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部呼吸做功。CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等。在CV时可对患者呼吸力学进行监测，如静态肺顺应性、内源性PEEP、阻力、肺机械参数监测等。

辅助通气（assisted ventilation，AV） 是在患者吸气用力时提供通气辅助。患者开始自主吸气时，回路内气道压力或流速发生改变，当达到触发阈值时呼吸机即按照预设的潮气量或吸气压力将气体输送给患者。AV适用于呼吸中枢驱动正常的患者，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响，利于撤机过程。

辅助/控制通气（A/C） 是将辅助和控制通气的特点相结合的一种通气模式。患者即能通过自主呼吸触发呼吸机按预设送气，呼吸机又可将预设的潮气量、频率等参数作为备用，在患者没有自主呼吸触发时按预设参数实施控制通气，从而保证患者的通气安全。辅助/控制模式是目前临床上最常用的通气模式之一，许多呼吸机已用辅助/控制通气取代了单独的控制可辅助模式。

容量辅助/控制通气 是指呼吸机按预设的频率（无自主呼吸触发时）或在患者触发呼吸机后，按照预设的潮气量给患者送气，流速恒定，吸气与呼气切换由预设的吸气时间决定。容量辅助/控制通气需预设的基本参数包括：潮气量、呼吸频率和吸气时间（有的呼吸机的吸气时间由预设的潮气量、流速或呼吸频率、吸气时间百分比和平台时间等参数决定）。需预设的其他参数还包括触发灵敏度、PEEP等。

压力辅助/控制通气 是指呼吸机按预设的频率（无自主呼吸触发时）或在患者触发呼吸机后，给患者送气，使气道压力升高达到预设值，然后通过反馈系统使输出气流减慢，维持气道压在预设的水平，直至吸气时间结束，转为呼气。容量辅助/控制通气需预设的基本参数包括：压力水平、呼吸频率和吸气时间。需预设的其他参数还包括触发灵敏度、PEEP等。

间歇指令通气和同步间歇指令通气 

① 间歇指令通气（IMV）是指呼吸机以预设的频率向患者输送预置的潮气量，在两次机械呼吸周期之间允许患者自主呼吸。呼吸机可提供0~100%的通气支持水平，增加指令通气的频率就增加了通气支持的比率，可根据患者的需要提供不同水平的通气支持，并具有预设指令通气水平的保障。

② 同步间歇指令通气（SIMV）是在间歇指令通气基础上的改进，保证机械呼吸与患者自主呼吸相同步，同时又不影响患者的自主呼吸。同步间歇指令通气时，存在一个等待触发期（称触发窗），患者若在触发窗内有效触发，则呼吸机同步输送一次指令通气，若在触发窗内无有效自主呼吸触发，则在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气，这样可以避免人机对抗。在触发窗外，患者可进行自主呼吸。SIMV还允许对触发窗外的自主呼吸进行一定水平的压力支持，即为SIMV+PSV通气。SIMV通气的指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。需设置的参数包括潮气量/压力水平、流速/吸气时间、呼吸频率、触发灵敏度、PEEP及压力支持水平（SIMV+PSV）等。

压力支持通气（PSV）是指在自主呼吸时，患者开始吸气触发呼吸机后，呼吸机即提供预设的气道正压，以帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏。当吸气流速降低至最高流速的一定比例（一般为25%）时，呼吸机终止送气，由吸气转换为呼气。PSV最重要的特点就是能较好地与患者的吸气流速需要相配合，从而减少患者的呼吸做功。PSV时患者自己决定吸气流速方式、呼吸深度、吸气时间和呼气时间。潮气量的大小取决于压力支持水平的高低，整个呼吸系统的阻力和顺应性以及自主呼吸强度。PSV是自主呼吸模式，适用于具完整的呼吸驱动能力的患者。

持续气道内正压（CPAP）是指患者通过按需阀或持续高流量系统进行自主呼吸，正压气流＞吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气相和呼气相气道压均高于大气压。呼吸机内的压力测量和调节系统可随时调整正压气流的流速，维持气道压疾病恒定在预设水平。CPAP只适用于有一定强度自主呼吸的患者。由于CPAP在吸气过程中不能为患者提供高于PEEP的额外压力支持，因此有学者主张不将CPAP作为真正的机械通气模式。需设置的参数为PEEP。

双水平正压通气（BIPAP）是指呼吸机交替给予两个不同水平的气道正压，BIPAP是在连续气流CPAP系统基础上发展而来的，实际上就是两个不同水平的CPAP，呼吸机按照预设的高、低压水平及高、低压时间自动调整输送气流，实现两个压力水平交替的切换，高压时气流进入患者肺内，相当于吸气，低压时气体从患者肺内流出，相当于呼气。

BIPAP采用递减的流速波形和主动呼气阀，保障气道压恒定在预设水平，并采用压力/流速触发机制，允许患者在呼吸机提供高压和低压两个压力水平上进行自主呼吸，减少人机对抗，还可以在低压水平上设置压力支持（PSV），支持患者自主呼吸。BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，压力时间均可独立调节，可转化为反比BIPAP或气道压力释放通气（APRV）。通过对BIPAP通气参数的调节，可实现由控制通气向自主呼吸过渡，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。需设置的参数包括：高压水平、低压水平即PEEP、高压时间、呼吸频率、触发敏感度及压力支持水平等。

指令分钟通气（mandatory minute ventilation，MMV）呼吸机按预设每分通气量（V_E）通气，若自主通气低于预设值，不足部分由呼吸机提供；若无自主呼吸，则实际V_E等于预设V_E；若自主V_E已大于或等于预设值，呼吸机则停止辅助。MMV的通气辅助可用各种正压通气的形式提供，现多用PSV。在呼吸肌无力或其他呼吸功能不稳定的患者，MMV有助于提供足够的V_E。

反比通气（inverse ratio ventilation，IRV）常规通气和自然呼吸时，吸气时间（T_i）＜呼气时间（T_e），若设置T_i/T_e≥1为反比通气。因不符合呼吸生理，常需用镇静剂、肌松剂抑制自主呼吸。多用于ARDS患者的治疗，短时效果好，但死亡率可能进一步增高，现很少应用。

气道压力释放通气（airway pressure release ventilation，APRV）传统通气方式的供气特点是：呼吸机供气，使肺组织从较低容积升至较高的肺容积（吸气末），产生潮气量。APRV为周期性释放气道压力，肺组织从高容积降至低容积产生潮气量，属于定压型通气模式，实质是CPAP（或PEEP）的周期性降低。APRV是复合型模式，若无自主呼吸，通气方式与PCV完全相同，若在两个水平上皆存在一定的自主呼吸，则为PCV加双水平CPAP。如果压力释放与自主呼吸同步，则为同步气道压力释放通气。若压力释放指令间歇进行，则为间歇指令压力释放通气，实施APRV时，通气的增加取决于释放容积和释放频率。释放容积由释放压力、释放时间决定，也与胸肺顺应性、气道阻力和自主呼吸强弱等直接相关。主要用于改善换气。

作者 杭州师范大学附属医院 重症医学科张宁

明日预告

无创机械通气，在临床如何应用？明天我们一起学习~

中国医学论坛报社版权所有