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作者：北京大学人民医院 刘文玲
在2017美国晕厥指南解读的第一部分（【指南】刘文玲教授解读2017美国晕厥指南（1）：初始评估与处理），中国心脏联盟晕厥学会主任委员、北京大学人民医院刘文玲教授主要阐述了晕厥的初始评估与处理。指南解读的第2部分，则涉及晕厥初始评估后的进一步评估与诊断。
在对晕厥患者进行初始评估后，应根据患者的临床表现和危险分层，根据需要和相关检查的功能，选择相应的检查方法。大撒网式的进一步检查既浪费资源也不见效果。美国新指南对晕厥的进一步检查给出了恰当的建议。晕厥的进一步评估和诊断流程见图1。
图1. 晕厥的进一步评估和诊断。
美国新指南指出，晕厥的心血管病因很常见。存在明显的心血管病，晕厥常常与心血管病因相关，预后不良。因此，在对这部分晕厥患者的评估和处理中，心血管检查是至关重要的部分。另一方面，心血管检查中的异常发现可能与晕厥本身无因果关系，这一点很重要。确定这些异常的意义、与晕厥的因果关系，以及是否治疗，这些均需要临床判断和选择恰当的心血管检查。
一. 影像学检查
如果怀疑结构性心脏病，经胸超声心动图可能有助于某些晕厥患者的诊断。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）对某些患者可能有用。
除非在病史、体检或心电图等初始评估的基础上怀疑晕厥由心脏疾病引起，否则常规的心脏影像学检查无助于晕厥患者的评估。
二. 运动试验
对于劳力性晕厥或先兆晕厥，指南首次对运动试验的价值做了较全面的阐述，认为运动负荷试验在某些患者中有助于明确晕厥的病因。多种疾病可导致劳力性晕厥，包括结构性病变（如肥厚型梗阻性心肌病和主动脉瓣狭窄）、冠状动脉异常、肺动脉高压，以及离子通道病，如长QT综合征（LQTS）（1型）、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）。
为了诱发症状或评价劳力时血流动力学反应（如低血压）而进行平板运动试验，必须非常小心，应在有高级生命支持的条件下进行。
三. 心电监测
心电监测常用于评估心悸或间歇性心律失常。监测系统的选择和监测时间应该考虑到事件被监测到的可能性，以及患者不能主动触发记录系统的可能性。应根据晕厥事件的发生频度和特征，选择特定的心脏监测设备。
对于怀疑心律失常性晕厥的患者，可选择Holter、电话传送监测仪、体外循环记录器、胸贴记录仪、院外移动远程监测设备、植入式心电监测仪（ICM）等。该指南对各种设备的特点和适用人群做出了详细描述。指南指出，对怀疑心源性晕厥的住院患者，持续心电监测有助于诊断。
四. 心脏电生理检查
对于怀疑心律失常性晕厥的患者行心脏电生理检查，指南给出IIa级推荐；对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者，不推荐采用心脏电生理检查来评估晕厥，除非考虑晕厥由心律失常所致。
在过去20年间，对晕厥患者行心脏电生理检查，其评估室性心律失常的价值逐渐变小。这主要是因为，对于缺血性或非缺血性心肌病，以及明显左室功能障碍（射血分数≤35%）的患者来说，植入式心脏复律除颤器（ICD）是I类适应证。在评估ICD治疗时，对晕厥患者不再需要行心脏电生理检查。然而，虽然ICD可能降低死亡风险，但并不能预防晕厥。对怀疑室性心律失常以及获得性非缺血性心脏病的患者来说，心脏电生理检查的作用未知。
五. 直立倾斜试验
直立倾斜试验（HUT）是诊断血管迷走性晕厥（VVS）和延迟型直立性低血压（OH）的辅助检查，指南不仅给出了建议，而且对HUT的价值做出了充分评价。
用HUT评估晕厥已将近30年。患者由卧位转为直立位时，HUT通过直立位刺激试验评估迷走反射的敏感性。HUT阳性反应指可诱发先兆晕厥或晕厥，与低血压相关，伴或不伴缓慢心率（较少停搏）。对HUT的血流动力学反应决定了有无心脏抑制、血管减压或混合反应。
一致认为，倾斜70度30~40分钟的效果最佳。可以小剂量注射异丙肾上腺素或舌下含服硝酸盐类作为辅助用药，可能提高敏感性，但特异性降低。美国新指南对HUT的建议如下表所示。
六. 自主神经功能评估
神经性OH常见于中枢或外周自主神经系统损伤或功能障碍的患者。应该寻找病因，这样才能高效、精确、有效治疗。
神经性直立性晕厥的一些症状与因脱水、药物、心源性或反射性晕厥不同。神经性直立性晕厥的症状表现为持续性、经常发生的进行性全身乏力、疲劳、视物模糊、认知速度减慢、腿屈曲，以及“衣架”头痛（因斜方肌缺血致颈基底部三角形区域头痛）；用力、长期站立、进食或环境温度升高时，可诱发或加重上述症状。
为了确认特异性神经性OH是否为晕厥的原因，需进一步完善自主神经评估。自主神经功能评估可以确定神经性OH的原因，提供预后信息，并且具有治疗意义。
神经性OH所致晕厥的原因为中枢或周围自主神经系统损害及功能障碍。中枢性自主神经功能退行性变病包括多系统萎缩、帕金森病以及路易体痴呆。周围性自主神经功能障碍可能是由于部分周围自主神经退行性变，如单纯性自主神经衰竭，或伴随其他疾病，如糖尿病、神经淀粉样变、免疫介导性神经病变、遗传性感觉神经病变及自主神经病变，以及炎症性神经病变。其他少见神经性OH的原因包括维生素B12缺乏所致的周围性神经病变、神经毒暴露、HIV以及其他感染，以及卟啉症。
七. 神经诊断学
证据表明，在晕厥评估和处理方面，常规神经学检查的价值非常有限；诊断的成本很高，但诊断率低。指南建议，神经学检查仅适用于评估晕厥患者，不应广泛用于一过性意识丧失者。
感谢梁鹏、刘欣、谢文丽、刘杰、杨丰菁、韩战营、周蕾、刘雯、熊琴梅、阿迪拉、刘彤、郦明芳、王徐乐对美国晕厥指南的翻译工作。
来源：心在线
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