作者：郑州市中心医院 郭晓洁 贾新州

急性缺血性卒中患者静脉内 (IV) 重组组织纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 溶栓有不同的结果。溶栓的程度在很大程度上取决于凝血和纤溶的微妙平衡。因此，我们的研究旨在调查常规凝血参数对接受 rt-PA 治疗的急性卒中患者的预后价值。2016 年12月至 2018 年10月，在北京天坛医院收集了在卒中发病 4.5 h内接受标准剂量 IV rt-PA 治疗的患者。

在溶栓后基线 (h0) 和 24 h (h24) 测量常规凝血参数，包括血小板计数、平均血小板体积、血小板分布宽度、凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间和纤维蛋白原。凝血参数的变化定义为 (h24-h0)/h0 比值。预后包括 24 小时的短期结果和 3 个月的功能结果。

研究共调查了 267 名患者（188 名男性和 79 名女性），平均年龄为 60.88 ± 12.31 岁。总共有 9 名患者在 24 小时内出现早期神经功能恶化，99 名患者在 3 个月就诊时出现不良结果。在多元逻辑回归中，PT 的 (h24-h0)/h0 与 3 个月时的不良功能结果相关（优势比：1.42，95% 置信区间：1.02~2.28）。而其他凝血参数的变化未能显示出与短期或长期预后的任何相关性。

总之，PT 从基线延长至 IV rt-PA 后 24 小时会增加急性卒中患者 3 个月不良结局的风险。

凝血参数，预后，急性缺血性卒中，rt-PA

脑卒中，其中69.6%为缺血性脑卒中，已超过冠心病和癌症，成为我国死亡和成人致残的主要原因。早期再灌注是缺血性脑卒中患者的关键治疗方法，因为它可以在不可逆的神经损伤发生之前挽救缺血半暗带组织。根据 2015年 5 项随机对照试验的荟萃分析，随着患者的术前选择和支架取栓器的改进，血管内血栓切除术已显示出对卒中患者的显著益处。此外，早期血管内治疗的时间窗已延长到16或24小时。这些发现更新了全球急性缺血性卒中 (AIS) 的早期管理指南。尽管在新时代的血管内治疗中，静脉溶栓具有广阔的前景，使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉内溶栓仍然是4.5小时AIS的首选和基础治疗方法。 

然而，由于缺血进展、出血转化或脑水肿，10% 的患者溶栓后早期神经功能恶化。只有 30% 的患者在 90 天时有良好的结果。rt-PA 因其药理特性被称为纤维蛋白特异性溶栓剂，可引起纤溶酶活化、纤溶并最终导致溶栓和血管再通。溶栓的程度在很大程度上取决于凝血和纤溶的微妙平衡。纤维蛋白降解产物、d-二聚体、凝血因子、α2-抗纤溶酶以及血栓弹力图的数据显示，脑卒中患者溶栓治疗与预后显著相关。而血小板和凝血参数在常规实验室检查中的价值尚未得到充分认识。此外，2015年美国指南建议，在无凝血异常怀疑的情况下，应在凝血试验结果出来之前进行静脉注射rt-PA治疗。 

因此，我们进行了这项前瞻性连续队列研究，以探讨常规凝血参数对接受IV rt-PA 治疗的 AIS 患者的预后价值。

从 2016 年12月到 2018年10月，我们前瞻性地收集了在 AIS 发病 4.5 小时内使用 0.9 mg/kg 标准剂量在北京天坛医院急诊室接受 IV rt-PA 治疗的连续患者，北京天坛医院是一家为人群服务的三级卒中中心，人口约有 300 万居民。共有 336 名参与者符合美国卒中协会批准的纳入标准，并接受了 IV rt-PA 治疗。符合以下任何排除标准的患者不适合我们的研究：(1) 联合机械取栓，(2) 之前接受过溶栓治疗，(3) 病前改良 Rankin 量表 (mRS) 评分 >1。

最终，招募了 267 名具有完整基线信息的参与者。值得注意的是，rt-PA给药后24小时内严禁使用抗血栓药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班、替格瑞洛、新型口服抗凝剂、肝素或低分子肝素、华法林等。

在基线和 rt-PA 输注后24 小时从肘前静脉采集血样。血细胞计数是使用 ADVIA 120 计数器 (Siemens Healthcare Diagnostics) 在 EDTA 上进行，重点测量血小板计数 (PLT)、平均血小板体积 (MPV) 和血小板分布宽度 (PDW)。对于凝血参数，使用十分之一的 0.129 mol/L 柠檬酸钠盐水作为抗凝剂，将血液收集在 5 ml 真空管中。通过在室温下以 3000 g 离心 20 分钟获得贫血小板血浆，然后在 -40℃ 下以等分试样冷冻直至使用。凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血活酶时间 (APTT)、凝血酶时间 (TT) 和纤维蛋白原 (Fbg) 使用 ALC-Top 凝血仪进行光学测量。

人口统计学信息，包括年龄、性别、急诊血压、开始针灸时间 (ONT)、吸烟状况、病史（高血压、糖尿病、中风、冠心病、心房颤动）以及抗血栓药物或药物治疗史从电子病历中提取抗凝药物。ONT 进一步细分为<3 小时和 3 至 4.5 小时。测量体重和身高，体重指数 (BMI) 计算为体重 (kg)/身高² (m²)。基于计算机断层扫描或弥散加权磁共振成像的梗死区域分为前循环和后循环。根据中国缺血性卒中亚分类（CISS），卒中的病因包括大动脉粥样硬化、穿通动脉疾病、心源性卒中、其他病因和病因不明。因此，本研究将病因进一步分为心源性和非心源性卒中。

在基线、rt-PA 后 2 小时和 24 小时，由对凝血结果不知情的神经科医生使用美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 评分评估神经功能缺损。早期神经功能恶化定义为溶栓后 24 小时内 NIHSS 评分增加 4 分或更多。通过mRS评分评估3个月的功能结果，将患者分为有利（mRS 0~1）和不利结果组（mRS≥2）。

所有统计分析均使用 SPSS22.0（IBM SPSS Statistics）进行。连续变量表示为平均值±标准差或中位数（四分位距）。分类变量以频率和百分比表示。2个时间点之间的变化定义为 (h24-h0)/h0 比率。对于每个参数，计算基线 (h0)、IV rt-PA 后 24 小时 (h24) 和 (h24-h0)/h0 的值。以上均按三分位数分为3组（T1、T2和T3），最低的三分位数定义为参考组。

由于分布异常，使用 Mann-Whitney U 检验比较 h0 和 h24 之间的凝血参数。使用 Student t 检验、Mann-Whitney U 检验、卡方检验或 Fisher 精确检验比较有利和不利结果组之间的基线特征和凝血参数。Logistic 回归用于评估凝血参数与临床结果之间的关系，包括早期神经功能恶化和 3 个月时的功能结果。只有在单变量比较中与结果显著相关的因素被纳入了采用分步程序的多变量模型。所有统计分析均为双尾分析，p 值 < 0.05 被认为具有统计学意义。

共招募了 267 名患者（188 名男性和 79 名女性），平均年龄为 60.88 ± 12.31 岁。总共有 9 名患者在溶栓后 24 小时内出现早期神经功能恶化，99 名患者在 3 个月就诊时出现不良结果。入院时的平均 NIHSS 得分为 6.91 ± 5.06，平均 ONT 为 189.59 ± 40.05 分钟。入院时平均收缩压和舒张压分别为 156.33 ± 23.94 mmHg 和 91.42 ± 14.74 mmHg。前循环梗死168例，后循环梗死99例。根据 CISS 标准，大动脉粥样硬化是主要病因（n = 196, 73.4%），然后是心源性卒中（n = 53, 19.9%）、穿通动脉疾病（n = 14, 5.2%）和未确定的病因 (n = 4, 1.5%)。

与 h0 相比，PLT、MPV、PT、APTT 和 Fbg 的值在 h24 时发生了显著变化（p < 0.05，表 1），除 PLT 和 Fbg 外，所有这些参数均增加。虽然从 h0 到 h24，在 PDW 和 TT 中没有观察到显著变化。

与临床结果的相关性

表 2 总结了有利和不利结果组的人口统计学特征和临床特征。两组在年龄、性别上无显著差异。结果良好的患者更有可能血压较低，入院时 NIHSS 评分较低，但糖尿病比例较高。BMI、ONT、梗死区域、病因、吸烟状况、高血压病史、中风、冠心病或心房颤动均未发现差异。

表 3 显示了单变量分析中凝血参数或其变化与 3 个月结果之间的比较。结果良好的患者在基线和 24 小时表现出显著更高的 PLT 水平，而在基线时PT水平较低。两组间仅PT (h24-h0)/h0有显著差异。

因此，我们进一步研究了 PT 的 (h24-h0)/h0 与临床结果之间的关系。未发现 PT 的 (h24-h0)/h0 与早期神经功能恶化之间存在相关性（文章中未显示数据）。然而，在调整年龄、性别和潜在混杂因素（包括收缩压、入院时 NIHSS 评分和糖尿病史）后，PT 的动态变化与 3 个月不利的功能结果呈正相关（优势比 [OR]：1.42，95% 置信区间：1.02-2.28，表 4）。

在本研究中，rt-PA 溶栓后 PT 的变化与脑卒中患者 3 个月的不良功能结局显著相关。然而，在凝血参数和早期神经功能恶化之间没有观察到任何证据。我们的研究表明，PT 的动态变化可能是脑卒中患者溶栓后 3 个月预后不良的潜在预测因素，但不是短期结果的潜在预测因素。看来我们的发现与指南推荐的IV rt-PA前无须等待常规凝血结果并不矛盾，因为大多数情况下凝血参数在正常参考范围内，并且其变化没有相关性与短期结果。值得注意的是，rt-PA 溶栓后凝血参数的动态监测有助于识别 3 个月预后不良风险较高的患者，从而进行早期干预。

PT，指的是凝血活酶和钙加入缺乏血小板的血浆中后发生凝血所需的时间，用于反映由组织因子启动的外在凝血途径的效率。虽然被称为“纤维蛋白特异性”溶栓剂，但 rt-PA 可以在没有纤维蛋白的情况下将纤溶酶原部分转化为纤溶酶。然后，纤溶酶破坏凝血系统的完整性，因为它能够水解参与外源性凝血途径的凝血因子，包括因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ 和Ⅹ，导致 PT 延长。理论上，随着凝血因子的减少，出血转化的可能性增加，而我们的研究由于出血事件的数量有限，无法验证上述假设。虽然PT的波动在急性期未能达到出血转化的阈值，但确实增加了溶栓患者3个月预后不良的风险。然而潜在的机制尚未完全了解，我们可能会从 rt-PA 的基因突变变体 Tenec-teplase 中得到提示，它的纤维蛋白特异性高 10 到 14 倍，对系统凝血的影响较小。有几项研究比较了替奈普酶和阿替普酶，前者具有更高的再通率，更少的出血并发症，以及更好的90天功能结果，这归因于其药理特性。

尽管预后良好的患者在基线和溶栓后 24 小时表现出显著更高的 PLT 水平，但我们的研究未能显示 PLT 的变化与功能结果之间存在任何相关性，无论是 MPV 还是 PDW。血小板在心血管疾病中起着重要作用，因为在病理条件下会产生大的过度活跃的血小板。Vizioli 等人报道，MPV 的增加与血栓形成风险升高有关，并且对缺血性卒中也具有预后意义。因此，血小板相关参数可能部分反映血小板功能，如黏附、聚集、释放和收缩，而溶栓后的活化过程无法量化。考虑到rt-PA的作用，所涉及的分子机制仍有待进一步阐明。

既往研究表明，Fbg的一定程度下降是导致严重出血并发症的相关原因，在我们的研究中没有得到类似的结果。随着对溶栓后凝血系统动态变化的深入了解，我们发现 Fbg 的浓度随时间呈 U 型曲线，在静脉溶栓后 6 小时见底。而我们的研究将时间点设置在 24 小时，此时 Fbg 的浓度已经下降。还应考虑成本效益比，因为在临床实践中不易在多个时间点测量凝血参数。

但也有一些限制。我们的研究选择了常规的血液检测时间点，应设置非0小时和24小时的时间，以绘制更准确的曲线，更能反映缺血性脑卒中的预后。此外，与本研究测定的指标相比，有更多的凝血、抗凝、纤溶指标，可以更全面地了解凝血系统与预后之间的关系。此外，在前瞻性队列研究中，风险比是较好的指标来说明暴露因素与临床结局之间的关系。考虑到单个中心内样本量小，在统计分析中我们选择OR而不是风险比。需要多中心和大规模的研究来深入了解两者之间的关系。

总之，PT 从基线延长至 IV rt-PA 后 24 小时会增加卒中患者 3 个月不良结局的风险。我们的结果还需要进一步的大规模、多中心、前瞻性研究，具有更多的测试点和综合指标来验证。

来源：郑州市中心医院卒中中心