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2025-12-22作者：壹生感染学院病例

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现病史

62岁老年女性，主诉下肢肿胀10天，发热1周。

10天前患者无明显诱因出现双下肢肿胀，以左下肢为主，随后左侧踝部、右侧足背也出现肿胀，压痛阳性，活动受限，伴有乏力但无发热。入院前一周，患者体温最高达39.8℃，并伴有寒战。在当地医院就诊，应用三代头孢治疗，具体不详，期间因贫血接受输血治疗，乏力症状缓解，但发热持续且皮损加重，为进一步诊治来我院。

骨髓纤维化病史，长期口服芦可替尼、司坦唑醇和沙利度胺治疗。

入院查体：左侧足背外侧皮损，有红肿、表皮剥脱及紫红色肉芽组织，触痛明显；右侧足背红肿，触痛阳性；左侧臀部发红，皮温升高。

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实验室检查：血常规示白细胞总数正常，中性粒细胞比例明显升高，淋巴细胞下降，血红蛋白62g/L，血小板正常；肝肾功方面，转氨酶和胆红素有轻度升高，肌酐、离子和血糖正常；C反应蛋白明显升高，降钙素原0.80ng/mL；T细胞亚群中CD4阳性T细胞明显下降，为152cells/μL。

浅表肿物超声：左侧足背皮下表浅组织炎性水肿，局部有脓肿液化趋势，但无明显游离积液。

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肺CT：双肺轻度坠积性改变、双肺微小结节、双肺和胸膜陈旧性病变，心脏、升主动脉和肺动脉干明显扩张。

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1、发热待查；2、皮损待查；3、原发性骨髓纤维化；4、贫血；5、肝功能异常

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发热的诊疗思维：（1）经验性抗菌治疗；（2）微生物培养；（3）局部清创换药；（4）皮肤病理。

基于上述思路，选用亚胺培南联合万古霉素治疗，规范亚胺培南用法为0.5g Q6h静点，并及时进行皮肤活检。治疗过程中，C反应蛋白虽有下降趋势，但患者体温仍未好转。此时皮肤组织培养结果提示为碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌。

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考虑到患者为社区发病，暂未急于加用抗鲍曼不动杆菌药物。同时监测万古霉素血药浓度，发现其从刚入院时的30.3迅速升高，复查为29.4，同时患者肌酐最高升至159μmol/L，提示高水平万古霉素血药浓度可能影响肾功能，遂于6月13日停用万古霉素。

随后皮肤组织的mNGS结果回报为脓肿分枝杆菌，序列数45个。治疗推荐手术联合抗生素，若大环内酯类药物敏感，应选择包含大环内酯在内的三种药物联合；若耐药，考虑其免疫调节作用仍应保留，同时从亚胺培南、替加环素、头孢他啶和阿米卡星中选择至少两种药物联合治疗。

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经胸科医院会诊，考虑NTM感染可能性大，选用利奈唑胺联合替加环素联合阿奇霉素三联治疗，但效果不佳，患者仍持续发热。

6.13皮肤病理结果回报考虑为急性发热性嗜中性皮病，即Sweet综合征。

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此患者在常规三联抗菌药物治疗基础上，加用甲泼尼龙40mg Qd静滴，后逐渐减量至8mg Qn口服，并在门诊定期随访监测。此后患者C反应蛋白迅速下降，体温逐渐平稳，皮损明显好转后顺利出院。

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