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作者：复旦大学附属华山医院神经内科 张安琪 徐佳洁
不明原因栓塞性卒中（embolic strokes of undetermined source, ESUS）在所有缺血性卒中病因中约占17%，其潜在病因可能与心脏或大动脉病变相关。房性心脏病与心房颤动的发生密切相关。既往研究中，房颤被认为是房性心脏病的重要标志，但也有研究表明，即使在没有房颤的情况下，房性心脏病与缺血性卒中复发风险增加相关。然而，对于合并房性心脏病的ESUS患者，其二级预防抗栓治疗策略仍未明确。
先前开展的ARCADIA试验通过生物标志物筛选合并房性心脏病（独立于房颤）的ESUS患者，比较了阿哌沙班与阿司匹林在该类患者卒中复发中的有效性与安全性，但研究得到了阴性结果，可能的原因包括对房性心脏病相关生物标志物的理解不足、研究选择的生物标志物无法准确识别该疾病。因此，研究团队旨在进一步探索所纳入的生物标志物是否对后续出现的房颤具有预测作用。Hooman Kamel教授在2024 ISC大会上展示了团队的研究成果。
研究变量
主要预测变量
1）心电图V1导联P波终末电势（PTFV1）
2）血清NT-proBNP水平
3）当地机构心超测量的左心房直径（LADI）
次要预测变量
1）中心实验室心超测量的左心房直径（LADIcenter）
2）左心房容积指数（LAVIcenter）
结局变量
完善知情同意后新诊断的房颤
协变量
人口统计学与传统血管危险因素
研究结果
ARCADIA试验最终筛选了3475名患者，在完成知情同意之后有254人（6.8%）被诊断为房颤。其中96人在随机化前出现房颤，因此未接受随机化；其余158人在随机化后出现房颤。房颤组与非房颤组的基线数据对比显示，房颤患者年纪更大（71.7 vs 65.8）、合并症如高血压（78.7% vs 72.0%）、冠心病（10.2% vs 7.6%）、心衰（7.1% vs 3.9%）的比例更高，以及有更高的房性心脏病生物标志物水平。
研究分析了3种生物标志物与随后诊断房颤的相关性。未经调整的分析（Model 1）显示，3种生物标志物均与随后诊断房颤显著相关，其中NT-pro BNP的关联最强（RR=1.99, 95%CI 1.85-2.13）。
将3种生物标志物放在同一模型中（Model 2）显示PTFV1不再有统计学显著性（RR=1.03, 95%CI 0.92-1.14）。在额外调整了人口统计学与传统血管危险因素后（Model 3），NT-proBNP（RR=1.88, 95%CI 1.67-2.11）和LADI（RR=1.25, 95%CI 1.14-1.37）仍与随后诊断房颤存在显著相关性，提示这两种生物标志物在预测房颤方面具有潜在价值。
随后，研究将不同变量分别纳入预测模型中，结果显示PTFV1、NT-proBNP和LADI组合的c统计量为0.82（95%CI 0.79-0.85），通过剔除不同变量表明NT-proBNP的结局预测效能较好，LADI的预测效能中等。然而，预测模型的校准曲线显示，在预测水平较低和较高的情况下，模型对房颤的发生都存在高估的情况。
此外，研究者发现，在ARCADIA试验人群中符合随机化条件的患者发生房颤的比例显著高于不符合条件的患者（11.9% vs 0.4%），可能是由于达不到房性心脏病生物标志物标准（PTFV1 > 5000μV*ms 或NT-proBNP > 250pg/mL或 LADI ≥ 3 cm/m2）的患者后续发生房颤的比例非常低。因此，符合随机化条件的人群和接受随机化人群呈现偏态，敏感性分析显示PTFV1呈现负相关。尽管如此，PTFV1在预测模型中显示了相对较弱的预测能力。
研究点评
本研究存在两个主要局限性。其一，对不符合随机化条件的非入组患者，可能没有密切随访而遗漏后续的房颤诊断。其二，各中心对房颤的诊断没有事先统一，可能存在不同的解释。尽管如此，本研究为目前已知的3种生物标志物可用于预测心房颤动提供了相应的证据。为了进一步提高预测效能，有必要继续寻找关联性更强的生物标志物，以更好地预测心房颤动的发生，以及为房性心脏病的诊断提供更可靠、准确的临床标准。
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