基本资料

患者基本情况：周XX，男，46岁，2014-4-30住院

入院时主诉：发现肝左叶占位3天

现病史：肝左外叶肝癌，大小2.5 x 3.8cm，伴门静脉左支癌栓，肝硬化

既往病史：乙肝病史多年，口服恩替卡韦抗病毒治疗2年。

                             辅助检查

实验室检查：

甲胎蛋白、糖类抗原19-9均正常；癌胚抗原正常；肝功能Child分级A级。

影像学检查：

术前肝脏MR提示左外叶肝癌伴门静脉左支癌栓

临床诊断：

疾病分期/分型：原发性肝癌（我国肝癌分期IIIa期伴门静脉癌栓程氏分型II型）

肝功能情况：肝功能Child分级A级

体力状况ECOG 评分0分

病毒DNA＜100 IU/ml

肝癌极易侵犯门静脉,形成PVTT影响预后

PVTT可引起门静脉高压、肝功能恶化、肝内广泛播散和肝外转移，与肝癌的术后复发密切相关，影响有效的治疗选择1。PVTT是肝癌晚期常见并发症，预后极差。 

（HA：肝动脉; PV：门静脉; HV：肝静脉）

临床迫切需要解答的问题：肝癌伴PVTT，术后如何有效改善预后？

国内外指南/共识一致推荐索拉非尼为肝癌伴PVTT的标准用药。

2014 BCLC分期推荐：索拉非尼用于门脉侵犯&肝外转移的C期患者

2011中国卫生部原发性肝癌诊疗规范：索拉非尼用于合并血管侵犯和肝外转移肝癌患者。

索拉非尼双重机制减少术后复发风险

SHARP Ⅲ期临床试验证实：

索拉非尼延长肝癌伴大血管侵犯患者总生存

SHARP研究纳入602例患者（>95%Child–PughA），随机分为索拉非尼组（400mg bid）和安慰剂组； 通过病因学、肿瘤负荷、体力状态、肿瘤分期和前期治疗等五个亚组进行亚组分析，分析结果显示：索拉非尼组合并大血管侵犯患者(n=108)总生存期较安慰剂组(n=123)合并大血管侵犯患者总生存期(8.1个月vs. 4.9个月)延长3.2个月，延长比例约65%。

首诊治疗方案：

治疗时间：2014-5-4

治疗方案：患者于2014-5-4日全麻下行左半肝切除+胆囊切除术

术后病理：中-低分化肝细胞癌伴脉管内癌栓形成，门静脉左支内癌栓。

术后患者开始口服索拉非尼靶向治疗，术后1月行预防性介入治疗1次。每2-3个月CT或MR规律随访

治疗期间疗效评估：

AFP情况：术前术后都正常

不良反应情况：手足综合症，高血压1级

患者随访及复诊情况：2017-2-26日MR示肝切缘复发，1.2cm，行射频消融治疗，继续口服索拉非尼靶向治疗

2017版卫计委《原发性肝癌诊疗规范》推荐索拉非尼用于HCC伴血管侵犯治疗

上海东方肝胆数据:PVTT术后2周使用索拉非尼，OS获益更佳

上海东方肝胆外科医院单中心前瞻性研究共纳入70例患者，其中仅进行肝切除术的患者为45例，手术后接受索拉非尼400mg bid治疗的患者为25例。索拉非尼治疗组又分为2个亚组：10例患者术后2周内开始索拉非尼治疗，15例患者复发后开始索拉非尼治疗）。显研究结果提示：术后两周内接受索拉非尼治疗，患者总生存达18.5个月，显著高于术后复发联合索拉非尼治疗组（13个月）和单纯手术组（10个月）。

患者随访及复诊情况：

2018-1-23日MR及2018-2-24日超声造影均示肝S8段新发病灶，1.2cm，行微波消融治疗，继续口服索拉非尼治疗 

2019-12-16日最后一次随访胸部CT、肝脏MR及全身SPECT骨扫描未见肿瘤复发，继续索拉非尼治疗至今，至2020-3-4日，患者已无瘤生存70个月。

病例治疗经验和建议：

  在靶向药物和免疫治疗药物不断进步的基础上，肝癌的手术适应症也在变化，对于伴有门静脉癌栓的晚期肝癌，手术联合靶向治疗能够不同程度地延长患者生存 。对于不能一期切除的病人，通过介入联合靶向治疗或免疫治疗也有部分病人能够转化为手术治疗。 而对于伴有门静脉癌栓者，选择一期手术，还是靶向治疗药物或局部放射治疗后再选择手术切除，目前还没有定论。